COMENTARIOS SOBRE VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR

                                                  CORPORAL

                             

Dña. M0 del Rosario Díez Agúndez^[1]

 

 

El dolor es una experiencia común a todo ser humano. Desde el nacimiento hasta la muerte el individuo está sometido a una interacción constante entre su entorno y su propia realidad psicofísica, y de ambas vertientes puede provenir la agresión que se traduzca en dolor.

 

Concepto: El dolor puede definirse como la sensación desagradable, displacentera, que aflora a la conciencia del individuo como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u órganos corporales. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional displacentera asociada a un daño tisular real o potencial.

 

Bases neuroanatómicas del dolor: La percepción del dolor por parte de la conciencia del sujeto tiene un sustrato orgánico, cuya finalidad es vehiculizar el estímulo doloroso desde el lugar de su actuación o receptor hasta los centros cerebrales superiores. Las estructuras anatómicas implicadas en este proceso son:

Receptores: Unidades funcionales del Sistema Nervioso Periférico encargadas de captar los estímulos sensoriales. Los receptores que se estimulan ante la presencia de daño tisular son los Nociceptores, y se encuentran presentes en piel, periostio, paredes arteriales, superficies articulares, corazón, pleura, vesícula y testículos.

Fibras nerviosas aferentes: Conducen los estímulos sensoriales desde los receptores hasta el asta posterior de la sustancia blanca medular.

Asta posterior de la médula.

 

Vías ascendentes: Se dirigen desde la médula hasta centros superiores, siendo el Haz Espino-Talámico el mas importante.

Centros nerviosos superiores: Centralizan la respuesta nociceptiva y se encuentran en el Tálamo, Hipotálamo y corteza cerebral.

 

Clasificación de los diversos tipos de dolor: Para ello puede atenderse a diferentes criterios, entre ellos la duración y la procedencia.

 

Según su duración:

 

DOLOR AGUDO, puede ser denominado así aquél que tiene una duración generalmente inferior a seis meses, o también cuando se considera que es Aadecuado@ al cuadro clínico que lo origina, por ejemplo en un esguince de tobillo, el dolor adecuado sería de aproximadamente cuatro a seis semanas, sobrepasado ese tiempo ya no se considera Aadecuado@, con lo cual sería procedente hablar de cronificación de ese dolor.

 

DOLOR CRÓNICO, es aquél duradero por más de seis meses, pero de forma mas acertada podremos decir que un dolor se ha cronificado cuando no se correlaciona con el estímulo que originariamente lo desencadenó, mas que cuantificar su duración en semanas o meses.

 

Según su procedencia:

 

DOLOR DE ORIGEN PERIFÉRICO, es aquel que se produce por excitación de nociceptores periféricos, pudiendo ser de origen somático, superficial cuando el dolor se experimenta en la piel, o profundo, mal localizado, difícilmente definible, que se origina en estructuras como superficies articulares, tendones, etc y visceral, procedente de órganos internos y que suele acompañarse de reacciones vegetativas intensas.

 

DOLOR DE ORIGEN CENTRAL, es aquel que tiene su origen en alguna patología del Sistema Nervioso Central.

 

DOLOR PSICÓGENO, no tiene naturaleza orgánica sino características psicosomáticas, derivadas de una patología psiquiátrica mas o menos importante. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc. Es un dolor que no obedece a ningún patrón neurológico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacológico o quirúrgico que no tenga en cuenta su naturaleza psiquiátrica.

 

Medición del dolor clínico: Para el médico valorador el poder cuantificar el dolor siempre ha sido una ardua tarea, pues hay que tener presentes las características personales de cada paciente.

El dolor es una manifestación clínica que el observador es incapaz de apreciar directamente, es siempre el paciente el que comunica al médico la presencia de este síntoma. El médico se encuentra en la situación de tener que creer lo que éste le refiere. Lo primero que se debe determinar es si existe o no una causa que pueda originar dolor, y lo segundo cuantificarlo si es posible.

Para el diagnóstico del dolor clínico existen tres abordajes básicos:

- Conseguir información subjetiva por parte del paciente, por sus manifestaciones verbales o escritas.

- Observar la conducta del sujeto con dolor, con indicadores como agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos, lloros, gritos, etc.

- Medición con instrumentos de las respuestas autonómicas acompañantes del dolor, como aumento de la Tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y respiratoria etc.

 

La descripción subjetiva del paciente, es probablemente el mejor indicador del dolor. Si una persona dice que tiene dolor, lo mas posible es que sea cierto, y si dice que tiene mucho dolor, es mejor asumir que efectivamente lo tiene.

La mejor manera de conseguir medir un dolor es pedir al paciente que nos indique la intensidad de su dolor. Para ello se han propuesto una serie de escalas, teniendo todas ellas sus ventajas e inconvenientes, y en todas hay que tener en cuenta una terminología común de uso mas habitual.

 

Parámetros de uso común para medir la respuesta dolorosa:

 

-Valoraciones subjetivas: tienen como única fuente la propia información del paciente respecto de su propio dolor. Se basan principalmente en las llamadas Escalas de Valoración Verbal- Verbal Rating Scales o VRS- y su valor relativo consiste en constatar si existe o no dolor y en una cuantificación aproximada sobre una escala dada.

 

La primera escala de este tipo fue ideada por KEELE en 1948, y consiste en una línea sobre la cual hay cinco marcas que corresponden a: Ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor grave y dolor insoportable.

Otra escala de valoración verbal es la AEscala de Grises de LUESHER@, en la que hay diferentes marcas en una gradación de grises, que van desde el blanco hasta el negro. El blanco significa ausencia de dolor y el negro corresponde al dolor máximo. Además los diferentes tonos de gris se correlacionan con el estado de ánimo del paciente, de tal manera que cuanto mas negro lo señale el paciente, se puede relacionar con un estado depresivo creciente.

Existe también una escala de rojos de características muy similares a la de grises, con la diferencia de que a veces indica la existencia de un dolor mas vivo.

Valoración mediante la relación torniquete-dolor. Se solicita al paciente que permanezca con un manguito de presión colocado en su brazo e hinchado a una presión superior a la sistólica, y que diga en que momento nota que la intensidad del dolor provocado es igual al producido por la lesión o enfermedad que estamos valorando.

Prueba de LIBMAN: consiste en presionar sobre la apófisis mastoides, justo detrás del pabellón auditivo y comprobar que nivel de sensibilidad presenta el sujeto, deduciéndose de ello su mayor o menor umbral a la respuesta dolorosa.

Por último mencionaremos la AEscala de THIERRY@ fundamentada mas en la subjetividad del explorador que en la del paciente, y que se basa en la clasificación del dolor según la necesidad de tratamiento analgésico. Se distinguen cuatro posibilidades, Dolor poco importante que no precisa de tratamiento; Dolor moderado, que se calma con analgésicos de uso común; Dolor importante, que no se calma con estos y causa un cierto grado de incapacidad; y finalmente Dolor muy importante que incapacita grandemente y precisa de analgésicos muy potentes como morfina o similares.

 

Valoraciones objetivas: para valorar objetivamente el dolor encontramos mas dificultades que para valorar la presencia de cualquier otra patología.

Una radiografía simple puede demostrar la existencia de una lesión traumática o no, que puede causar dolor, también una gammagrafía es útil para detectar procesos que implican una alteración del metabolismo óseo, pero con ella no podemos valorar la presencia o no de dolor.

De las distintas técnicas diagnósticas especiales que pueden ser admitidas judicialmente como pruebas documentales, dos son especialmente útiles en el diagnóstico y peritación del dolor: Las exploraciones neurofisiológicas y la termografía.

 

Exploraciones neurofisiológicas: Aportan  información tanto cualitativa como cuantitativa del dolor. Entre las mas interesantes están la Electromiografía y la Electroneurografía.

Electromiografía, EMG: estudia la respuesta de una masa muscular estimulada mediante descargas eléctricas introducidas en ella por medio de una aguja. Al estudiar el registro obtenido se pueden obtener dos patrones fundamentales patológicos , el patrón neurogénico o denervativo y el patrón miopático. Este último se debe a diferentes miopatías, y no tiene tanta importancia como el neurogénico que siempre implica una afectación del SNP y su correlación con el dolor neurogénico.

Electroneurografía, ENG: Estudia la conducción de un impulso nervioso desde un nervio periférico tras su estimulación mediante un electrodo. Se pueden estudiar nervios motores, sensitivos y mixtos, y es una prueba útil en el estudio del dolor neurogénico.

 

Termografía: La prueba permite trasladar a una variedad de colores o tonos de gris las variaciones de temperatura del cuerpo entero o de una zona concreta de él. Es un método no invasivo, que no emite ningún tipo de radiación nociva y que puede aplicarse a cualquier persona, incluídos niños y embarazadas con la garantía de su completa inocuidad.

Es una técnica muy sensible y específica en alteraciones circulatorias, desordenes neuropáticos, síndromes miofasciales y síndromes dolorosos articulares y periarticulares. En algunos casos es insustituible, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento y la respuesta al mismo.

Actualmente la Termografía es admitida en los Tribunales como prueba documental y es muy útil para diferenciar los dolores simulados de los orgánicos, sobre todo cuando el resto de las pruebas no aportan datos objetivos y el paciente sigue refiriendo el dolor.

 

 

En el Centro de Traumatología Teldense, para la Valoración Clínica del Dolor, se ha adoptado la prueba ideada por los doctores López de Lamela- Ojeda- Padrón, método empleado por la Asociación Canaria de Valoración del Daño Corporal y presentada por los autores en las Segundas Jornadas canarias de Valoración del Daño Corporal y publicada en la revista Medicina y derecho N1 2, del año 1997.

Se aplica la prueba en todos aquellos casos en los que se nos refiere por parte del paciente una clínica dolorosa, y en nuestra casuística, de mas de 50 casos, tenemos un 83% en el que el resultado de la prueba ha ratificado la existencia de unas patologías que producían manifestaciones dolorosas, y se ha podido establecer una cuantificación y graduación de ese dolor. En un 15% de los casos los resultados no han sido positivos y finalmente en un 5% de ellos no se han podido relacionar los resultados de la prueba con las patologías que presentaba el paciente.

 

 

DESARROLLO DE LA PRUEBA: El centro ha diseñado unas hojas en las que se reflejan todos los datos relativos al paciente y a las pruebas realizadas para valorar su dolor.