Etectromiografía. Una técnica en la valoración del daño corporal.

Desde hace varias décadas, la electromiografía (EMG) se incorpora de forma definitiva como técnica de diagnóstico para la detección de patologías que afectan a estructuras nerviosas y musculares; inicialmente compleja, esta técnica se ve reforzada en la actualidad por la incorporación de medios digitales de captura y proceso de datos, lo cual contribuye de forma notable a la exactitud de los resultados, especialmente en hot que se refiere al primer objetivo de la EMG: localización espacial del origen de la lesión.

En el momento actual, la patología traumática de estructuras neuromusculares adquiere relevancia fundamental en todos los aspectos, así traumatismos agudos en los que se ven involucradas de forma exclusiva, o más frecuentemente formando parte de un traumatismo múltiple (afectación multisistémica), y también en el curso de tramas crónicos de estructuras que sufren de forma progresiva en función de actividades realizadas cotidianamente (especialmente laborales).

Respecto a los casos de pacientes politraumatizados, la EMG es fundamental para el reconocimiento de lesiones que en un primer momento pudieran pasar desapercibidas por la gravedad del cuadro, y que sin embargo, pueden condicionar la evolución del proceso, bien retrasando su curación, bien dando origen a secuelas, en muchos casos de notable gravedad o invalidantes.

La patología traumática crónica de estructuras neuromusculares requiere asimismo un reconocimiento precoz con el fin de evitar secuelas severas, sufrimiento corporal del paciente y repercusión negativa en el ámbito laboral; casos como la patología del nervio mediano en la muñeca (síndrome del canal del carpo), nervio cubital en codo (conductores), nervio ciático (actividades agrarias) y fundamentalmente, por su frecuencia, patología radicular en trabajadores sometidos a esfuerzos, son facilmente reconocibles, pudiendo actuar el médico de forma inmediata, a veces,para evitar problemas de mayor envergadura a medio y largo plazo.

Si examinamos la figura 1, podemos tener una visión general de los niveles que podemos explorar mediante tócnicas EMG.

La EMG de detección nos aporta datos sobre la función de las fibras musculares, capacidad de respuesta a esfuerzos, cantidad de fibras funcionantes.

Existen parámetros que permiten afirmar si existe patología de fibra muscular en dos aspectos fundamentales:

a) patología intrínseca del mósculo: hallazgos EMG denominados miopáticos. Ejemplos de tales hallazgos los encontramos en miositis, distrofias musculares, distrofias miotónicas, etc.

b) patología motivada por la pérdida de inervación de las fibras musculares: hallazgos denominados neurógenos, facilmente diferenciables de los anteriores y que corresponden a patología nerviosa periférica, desde la motoneurona espinal hasta las ramas tern nales del tronco nervioso (tabla 1).

Además de los signos indirectos de patología (véase lo referido anteriormente respecto a músculos denervados), y que implican patología propiamente del nervio, existen otros datos que especificamente nos confirman la existencia de una patología a este nivel:

a) Conducción motora: evalúa la capacidad del nervio motor para conducir estímulos eléctricos desde un punto dado hasta el órgano efec

tor, y por lo tanto su función. Ofrece la posibilidad de distinguir entre trastornos de carácter desmielinizante (perdida de la vaina de mielina del nervio) o de carácter axonal (perdida de fibras nerviosas), así como delimitar la profundidad de la lesión y las opciones de recuperación-reinervación.

b) Conducción sensitiva: evalúa la capacidad del nervio sensitivo para conducir estímulos eléctricos en sentido aferente, entre 2 puntos determinados del nervio, con las mismas consideraciones que en el apartado anterior.

Tabla 1. HALLAZGOS EMG EN ESTUDIO DE DETECCIÓN

a) Cambios fundamentalmente miopóticos.

- Potenciales de unidad motora de amplitud y duración disminuida.

- Abundantes potenciales polifósicos de baja amplitud.

- Interferencia completa en esfuerzo.

b) Cambios fundamentalmente neurógenos.

- Presencia de actividad espontánea en reposo (denervación): fibrilación, ondas positivas y fasciculaciones.

- Potenciales de unidad motora de amplitud frecuentemente incrementada.

- Patrón de esfuerzo reducido en la móxima contracción.

Como unión neuromuscular, denominamos la zona en la que las ramas terminales de las fibras del nervio periférico establecen contacto con las fibras musculares.

De forma básica, el impulso bioelóctrico conducido a través de las fibras nerviosas motoras, es transmitido a las fibras musculares, dando lugar a la contracción efectiva de las mismas.

Dicha transmisión se realiza por medio de la liberación de neurotransmisores a partir de la membrana de la fibra nerviosa periférica, los cuales se fijan a la membrana de la fibra muscular en puntos fijos denominados «receptores», específicos para este tipo de neurotransmisor, y que estimulan a la fibra muscular para producir su contracción; en una fase posterior, enzimas específicos degradan el neurotransmisor produciendo una liberación de los receptores musculares y dando lugar por tanto a la relajación del músculo.

Varios test EMG valoran la integridad de la unión neuromuscular, y pueden indicarnos si existe afectación tanto a nivel presináptico (producción-liberación de neurotransmisores), como ocurre por ejemplo en procesos tóxicos o infecciosos (botulismo, etc), o bien a nivel postsináptico (afectación de los receptores musculares), como ocurre pot. ejemplo en la miastenia gravis entre otras enfermedades.

La estimulación repetitiva consiste en la aplicación de varios estímulos fijos en una zona del nervio periférico motor, a una frecuencia determinada, y la medición posterior del potencial de acción muscular provocado (amplitud-area). Basicamente una alteración a nivel presináptico produce un incremento de la amplitud de respuesta sucesiva a frecuencias elevadas (820 hz), y una afectación a nivel postsináptico produce un decremento de la amplitud-área a frecuencias bajas de estimulación (35 hz). En casos dudosos, las técnicas actuales permiten la realización del mismo test a nivel de fibra muscular aislada (valoración del "Jitter") (figuras 2 y 3).

La EMG de detección nos facilita datos que fundamentalmente se refieren a actividad de denervación, con características especificas, en músculos dependientes de la raíz estudiada.

La ENM (estudio de la conducción en nervios periféricos), suele aportar datos de normalidad en estos casos.

La conducción aferente de la actividad bioeléctrica desde la célula ganglionar espinal hasta la corteza cerebral, se estudia mediante la técnica de losotenciales evocados somatosensoriales, y basicamente consiste en la aplicación de un estimulo eléctrico en nervio periférico y registro del cambio de potencial evocado en corteza cerebral parietal.

Dado que la respuesta evocada es de muy escasa entidad, la técnica emplea el método de la promediación de un gran numero de respuestas para una fácil delimitación de la misma.

La conducción eferente (córtex cerebral motormúsculo periférico), emplea técnicas similares de potenciales evocados para su valoración. En este caso, los estímulos eléctricos son aplicados en región cortical y la respuesta promediada es el potencial de acción muscular desencadenado.

En la actualidad, con el fin de evitar estímulos eléctricos dolorosos, se emplea la estimulación mediante campos magnéticos (estimulación magnética transcraneal).

De la descripción de las anteriores técnicas EMG, se desprende que el segundo gran objetivo de las mismas (recordemos que en primer lugar habíamos citado la localización espacial de la lesión), es evidentemente la valoración de la función», la existencia o no de sufrimiento y su cuantificación.

Otras técnicas en electromedicina (TAC, resonancia, etc.), son de extraordinario valor respecto al estudio morfológico estructural, esenciales también para la localización del nivel de lesión y su posible etiología, sin embargo valoran sólo indirectamente la función.

En todo caso, la utilización simultánea de técnicas EMG y Neuroimagen, parece ser la combinación ideal para la valoración del daño corporal, en lo que a sistema neuromuscular se refiere.

Como nota final a esta introducción sobre electromiograffa, citaremos algunos ejemplos de patologías que en muchos casos pueden pasar desapercibidas en el contexto de enfermos politraumatizados, y que sin embargo adquieren una relevancia de primer orden en la resolución final del proceso, así como en la determinación de secuelas: