LA EXPLORACION RADIOLOGICA  FUNCIONAL EN EL ESGUINCE CERVICAL POR ACCIDENTE DE TRAFICO.

 

 

M. R. Jouvencel

 

 

1.   Introducción

 

Con ocasión de los accidentes por vehículos a  motor (AVM) con mucha frecuencia se maneja   como  juicio diagnóstico  el  de  “esguince cervical”.

Igualmente con mucha  frecuencia falta un  examen  radiológico  que reúna las exigencias protocolarias para estos casos, habiendo de poner especial énfasis,  en su caso, en la exploración radiológica funcional. En la mayoría de las veces se han   practicado   únicamente  las proyecciones antero-posterior y lateral, deficiencias que suelen traducirse  en el correspondiente Informe de Sanidad médico-forense.

 Por otra parte, la llegada de la resonancia magnética (RM) ha contribuido a que  se descuide la exploración radiologica simple (también llamada convencional). En modo alguno  esa  exploración, RM,  a pesar de su alto rendimiento en sus aplicaciones concretas, puede eclipsar el examen radiológico tradicional,  pues son exploraciones distintas, que tienen cada una, y en su momento,  sus indicaciones, habiendo de ser tomadas con carácter  complementario.

 

S. SINTZOFF [1] advierte que "en el momento de la revolución por la RM -resonancia magnética- la radiología simple falta, llega a faltar, en el examen básico del raquis cervical, para la búsqueda de signos indirectos a veces sutiles". "La radiografía debe diariamente apreciar la realidad o la no realidad de las situaciones estáticas o funcionales del raquis cervical"

 

 

A pesar de que con frecuencia la radiografía simple es normal, todavía más en sujetos jóvenes,  como cuando sólo se han producido  lesiones de tejidos blandos (músculos, ligamentos, discos intervertebrales, anejos articulares) no hay que olvidar su importancia,  que es útil y necesaria, pues si bien tiene sus límites, en especial, como ya se ha dicho, cuando se quiere conocer el estado de ciertas partes blandas de la anatomía. No obstante estas limitaciones, en general el estudio radiológico simple es por donde hay que comenzar, como para descartar otras patologías.

 

En ciertos casos la radiografía convencional  es una exploración de imagen insustituible, como en aquellos que las lesiones que por su fineza se ofrecen al ojo humano de forma tenue, cual es el caso de subluxaciones cervicales, de gran interés en la accidentología clínica, requiriendo  una valoración funcional mediante proyecciones laterales, y, en su caso, contrastada con las imágenes oblicuas.

 

 

2.  Distensión, Esguince, luxación.

     

CAILLET [2], ya  hace años,  estableció  las  siguientes distinciones con el fin de llegar a definiciones clarificadoras:

 

"distensión:   lesión  resultante del uso excesivo e impropio";

 

"esguince (en inglés sprain; en latín exprimere): lesión articular con posible rotura del algunos ligamentos y tendones pero sin dislocación ni fractura";

 

"dislocación (del latín dis -separación- y locus -lugar-), alteración de la relación normal entre huesos que conforman una articulación; conocida también como subluxación"

 

 

Y añade CAILLET:

 

"Correlacionado estas definiciones surge una paradoja. Es difícil observar un esguince que origine una ruptura de ligamentos de una articulación, sin que cause una alteración de las superficies articulares opuestas, lo que es, por definición, una luxación o subluxación. Si una lesión por "latigazo" se considera como esguince severo, debe asumirse que existe una subluxación".

 

3.       Aspectos accidentológicos:  fuerzas  G en insulto ligamentoso.

 Constituye el  accidente de tráfico una singularidad traumática, influyendo en la deformación del biosistema la confluencia de pluralidad de factores, por la interacción hombre-maquina-entorno, ante una violencia que irrumpe subitamente, propiciando un escenario hostil, poniéndose en marcha considerables aceleraciones y deceleraciones globales y segmentarias.

 Atendiendo ahora  a la biocinemática de traumatismo cervical por latigazo (“whiplash”), aún para colisiones a baja velocidad (CBV, inferiores a 16 Km/hora) las aceleraciones máximas actuantes con ocasión del impacto son ya considerables, tanto que un Delta V (*) de 7.8 Km/h imprime una aceleración de  4.3 G (G, aceleración de la gravedad) en la fase de extensión del cuello.

 

 (*)en un choque por alcance, el vehículo impactante (v. “bala”) transfiere al que esta detenido (v. “blanco”) una energía en forma de movimiento de aceleración. El cambio de velocidad que experimenta el v. “blanco”, o impactado, se llama Delta-V.

 

Y es que una cosa es aceleración comunicada al vehículo y otra distintas a la que se ve sometido el ocupante en estos casos. SEVERY (1955) y colbs. pusieron de manifiesto que la velocidad del ocupante es mayor que la del vehículo; a una velocidad de 8 millas por hora (12.8 Km/h) la aceleración del ocupante era de 2.5 veces la del vehículo (THOMSON y colbs., 1989); otros investigadores han demostrado que puede llegar a ser unas cinco veces mayor (WEST y colbs., 1993; ROSENBLUTH, 1994). En  colisiones  entre 3-10 G  los ligamentos cervicales experimentan elongaciones  por encima  de la tolerancia fisiológica (CHOLEWIKI y colbs.,   1997). Una velocidad de impacto de 32 Km/hora le puede transmitir  a la cabeza una aceleración máxima de hasta 12 G durante la extensión del cuello.

  

 

En los AVM los raquiomas C5-C6, C6-C7 y C7-Dl son los que se ven sometidos a una especial agresión, con variaciones según el grado de aceleración a la que se ve sometida la cabeza. C4-C5 y C5-C6 en los que más concurre la hernia discal. La afectación interfacetaria con ocasión del "whiplash" es alta, tanto que LORD y colbs. (1996) [3] estimaron que la evidencia de tales lesiones era del 50-60%.

 

 

Resulta obvio, pues, que un diagnóstico de esguince cervical  con ocasión de un accidente de tráfico, dado el  enorme  potencial lesivo de las aceleraciones concurrentes, fuerzas G, obliga a  pensar en una posible subluxación vertebral, lo que a su vez reclama una exploración radiológica básica, arbitrando en su caso el examen  funcional del raquis cervical.

 

 

4.  Secuencia exploratoria.  Exploración básica

 

En primer término interesa "seguir una secuencia definida de exploraciones radiológicas -la exploración básica- de la columna cervical, a fin de impedir que se agrave una lesión existente" J.J. HARRIS) [4]:

 

 

La secuencia -exploración básica- se insiste en ello,  debe de incluir:

  • la   proyección anteroposterior;

  •  la   imagen de boca abierta de la articulación atlantoaxioidea;

  •  la radiografía lateral en posición neutra

  •  las  proyecciones oblicuas.

 

 

Estos estudios deben de ser interpretados por el radiólogo antes de obtener imágenes adicionales.

 

 "Si la exploración básica es negativa o equívoca, o si el mecanismo del traumatismo y los hallazgos físicos indican subluxación de la columna cervical., entonces, y sólo entonces, están indicadas las imágenes laterales en flexión y extensión. Un médico debe de supervisar personalmente la colocación de la cabeza y cuello en las posiciones flexionada y extendida o para asegurarse de que no se fuerzan una extensión y flexión excesivas

 

 

“ Cuando la exploración básica proporcione un diagnóstico definitivo o muestre una lesión inestable, estarán especificamente contraindicadas las imágenes laterales en flexión y extensión".

 

 

Hay que observar que las proyecciones funcionales, que obligan a forzar el desplazamiento del cuello conllevan un riesgo, por eso, como se acaba de referir, un médico ha de supervisar personalmente la colocación del paciente, dado la posibilidad de que una mala o errónea manipulación. De ahí que en situaciones de urgencia, o cuando el paciente tiene un nivel de baja consciencia, tales proyecciones no se han de realizar, siendo preferible dejar pasar 15-20 días, en cualquier caso todo ello condicionado a la evolución post-traumática del enfermo en los primeros dentro de esos días.

 

 

5.  Técnica exploratoria

 

Recordar en primer término las diferencias anatómicas entre existen entre los niveles correspondientes al cérvico-cráneo (CO-C1.C2 ), región ocipitoatloaxoidea,  y   C3-C7, denominada también columna cervical baja,

sin olvidar tampoco la vulnerabilidad de los niveles de transición cérvico-dorsal, de ahí que en el examen radiológico convencional se haya de incluir C7-DI (eje del desplazamiento sobre el soporte dorsal) , o, tomando como referencia la clasificación funcional de HERNANDEZ CORVO, y si es posible, llegar hasta D2 (sector cervical: tercera vértebra cervical hasta la segunda vértebra torácica).

 

 

Las proyecciones se deben de hacer en carga; en decúbito desaparecen muchos datos y, por supuesto, las imágenes han de ser de calidad. Con carácter general el examen radiológico del raquis ha de hacerse con el sujeto en bipedestación, descalzo (pies desnudos, simetricamente apoyados, con las extremidades inferiores bien alineadas). En la proyección frontal, para la visualización correcta de los discos y de las articulaciones intervertebrales se requiere que el rayo incida en forma oblicua y ascendente ; el estudio de las curvaturas ha de hacerse desde su concavidad (en la radiografía frontal), además de las proyección lateral. Las articulaciones posteriores se han de ver en  proyecciones laterales (lateral neutra y oblicuas) (*)

 

(*) Notas tomadas de  De SEZE,  S. DJIAN, D. MAITRE. Una radiografía vertebral.  Ediciones Daimon, Barcelona, 1962.

  

6.  Lectura e interpretación de las imágenes

 

Es imprescindible que la lectura radiológica de las imágenes las haga un médico especialista en el campo específico, un radiólogo. Sin duda incurren en temeridad interpretativa aquellos que carecen de la adecuada preparación, limitándose en muchos casos a hacerle el "ascensor" a la placa, lo que así supone una pérdida de tiempo, dinero y una exploración inútil, poniendo además en riesgo la salud del paciente, junto con las implicaciones legales que pudieran derivarse. Incluso, llegando a la patología del disco intervertebral en su apreciación por resonancia magnética, es recomendable que se lleve a cabo por especialistas prácticos en el campo de la neurorradiología.

 

 

Para la subluxación vertebral SINTZOFF [5] indica que  su diagnóstico, se  ha de apoyar en criterios radiologicos.  Así, con carácter general, la subluxación anterior debe ser superior a 3,5 mm por encima de C4 y a 2 mm por debajo de C4, para ser significativa, resultado de un compromiso ligamentario posterior o capsular, descartando situaciones puedieran ser normales.

 

 

No obstante hay que tener en cuenta la dificultad diagnóstica que no pocas veces presenta la región cervical, como en las lesiones facetarias, que cursan con dolor crónico  (sindrome facetario cervical), con pruebas de imagen normales, y como en tantas ocasiones en las que hay una discordancia entre la realidad lesional del enfermo y el examen instrumental. “Muchas lesiones por hiperxtensión de la columna cervical baja muestran muy escasos hallazgos radiológicos a pesar de ser inestables o presentar un severo daño neurológico”. “El esguince por hiperflexión es fundamentalmente una lesión ligamentosa de los ligamentos de la columna posterior y, en los casos más severos del ligamento longitudinal posterior y la porción posterior del anillo fibroso de la columna media. A menudo las radiografías de la columna cervical son normales. En otros casos se observa un ensanchamiento de la distancia interespinosa o de la parte posterior de las articulaciones apofisarias. Una cifosis localizada de la columna cervical es también muy  sugestiva de esta lesión. El estudio debe completarse con la realización de proyecciones funcionales en flexión y extensión” (*)

 

(*) Textos de radiología en la red.  www.geocities.com

 

 

Cierto que el objetivo de la exploración médica e instrumental es tener un conocimiento, el más exacto posible, de la realidad clínica del enfermo, aunque se dan casos clínicos que a pesar de los medios técnicos no se pueden, al menos de momento, poner de manifiesto.  Llegado el momento de emitir un juicio diagnóstico toda prudencia es poca. El tiempo y la experiencia obligan a admitir, humildemente, que excluir una patología siempre es difícil.

 

 

7.     Limites legales en el uso de las radiaciones ionizantes: la necesaria justificación de las exploraciones.

 

En la realización de pruebas de imagen que conlleven riesgos para la salud de las personas, por la emisión de radiaciones ionizantes, cual es el caso de la radiografía simple, o la tomografía, su uso ha de restringirse, evitando la repetición inútil de las exploraciones, la duplicidad de los exámenes, pues no están exentas de riesgos y de posibles efectos colaterales.

 

Al efecto se invoca el Real Decreto 815/2001, de 13 de julio (B.O.E. 14.07.01) sobre el uso de radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas y para la protección de la salud de los riesgos derivados de su uso, que entre otros aspectos considera exposición de personas como parte de procedimientos “médico-legales”.

 

   

8.  Conclusiones

 

 

·   el esguince cervical esta ligado al insulto ligamentoso;

 

·  las  lesiones ligamentosas han de ponerse en correspondencia con una posible luxación o subluxación cervical.

 

·  en  colisiones  entre 3-10 G (G, aceleración de la  gravedad) los ligamentos cervicales experimentan elongaciones  por encima  de la tolerancia fisiológica (CHOLEWIKI y colbs.,   1997

 

  • un Delta V de 7.8 Km/h imprime una aceleración de  4.3 G en la fase de extensión del cuello. Una velocidad de impacto de 32 km/hora le puede transmitir  a la cabeza una aceleración máxima de hasta 12 G durante la extensión del cuello.  

  •  el diagnóstico de esguince cervical  con ocasión de un accidente de tráfico, dado el  enorme  potencial lesivo de las aceleraciones concurrentes, fuerzas G, obliga a considerar  una posible subluxación vertebral. 

  • el mismo diagnóstico de esguince cervical obliga igualmente a una exploración básica radiológica, siguiendo una secuencia definida, complementada  en su caso con una exploración radiológica funcional de las  vertebras  cervicales. 

  • un médico debe de supervisar personalmente la colocación de la cabeza y cuello en las posiciones flexionada y extendida o para asegurarse de que no se fuerzan una extensión y flexión excesivas.

  • la  lectura  e interpretación radiológica de las imágenes las hará  un médico especialista en este campo específico.

 

 

© MR Jouvencel, octubre/2003

***


 

[1] SINTZOFF, S., en Actualités du dommage corporel. Vol. 1. Syndrome Post-Commotionnel et Syndrome cervical, pags. 91 a 109, publicado bajo A dirección de LUCAS, P. y STHEMAN, M. Editions Juridoc, Bruxelles (Belgique), 1991.

 

[2] CAILLET, R., Dolor cervical y del brazo. Pág.  76. Ediciones Ancora, S.A., Barcelona, 1988. En la alusión de los términos "distensión", "esguince" y dislocación" se remite el autor a Stedman's Medical Dictionary. Baltimore, Williams & Wilkins, 1976.

 

[3] LORD SM, BARNSLEY L., WALIIS BJ, BOGDUK N. Chronic cervical zygapophysial joint pain after whiplash: a placebo conlled prevalence study. Spine 1996; 21 (15): 1737-1745.

 

[4] HARRIS H.J., Radiología de la columna cervical, pág. 33. Salvat Editores, Barcelona, 1981.

 

[5] SINTZOFF, S., en Actualités du dommmage corporel. o.c