Disfunción de la articulación temporomaxilar (ATM) y "whiplash" (latigazo  cervical). Mecanismo.

M.R. Jouvencel

SUMARIO

1.Concepto, síntomas y clasificación

2.Causas

3.Diagnóstico

4.Mecanismo

4.1.Traumatismo directo sobre la ATM

4-2.Acción inmediata e indirecta del impacto sobre la ATM: "whiplash" témporo-mandibular.

4.3. Por sobrecarga en la ATM a partir de un proceso previo de "whiplash" cervical

Apéndice.-

Utilidad de la EMGS (electromografia de superficie) en el estudio de la actividad de los maseteros, en casos en los que se ve afectada la articulación temporomaxilar

1. Concepto, síntomas y clasificación

La denominación Síndrome Temporomandíbular (STM) se remite a una descripción de síntomas debidos a perturbaciones del sistema masticatorio, en relación con la articulación aludida.

El síndrome témporo-mandibular (STM) se caracteriza por cursar con un cortejo sintomático muy variado y amplio, como: dolor, molestias, malestar, espasmo muscular, en la zona mandibular y sus proximidades (dolor facial, temporal, retrorbital), así como dolores en la región de la cabeza-cuello, dolor, díficultad, con o sin sensación de ruido, para masticar, tragar, abrir la boca, sensación de congestión en el oído, ruidos en la cabeza.

Las lesiones de la ATM se pueden clasificar en dos grandes grupos:

- intracapsulares, que afectan a cóndila mandibular, discos articulares, fosa glenoidea.

- extracapsulares, interesando al sistema músculoligamentoso de la ATM, íntefieriendo en su funcionamíento.

2. Causas

Dentro de los diversas etiologías que pueden provocar trastornos de la articulación temporomaxilar (musculares, articulares, degenerativas) hay que tener muy presente las agresiones por "traumatismos obvios como impactos en cabeza, cuello, mandíbula, así como lesiones de movimientos sin contacto, como las del latigazo"[1], en ausencia de impacto directo en la cabeza, cara o mandíbula, hablándose actualmente de "whíplash" temporamandibular, que en cualquier casa cuenta con amplia documentación en la literatura científica[2].

A pesar de todo, sigue siendo todavía una lesión polémica, calificada incluso por algunos como "idíopática" (término que quiere ser elegante al que el médico en ocasiones ha de recurrir para esconder su ignorancia). Es objeto de una atencióm progresiva, con un interés creciente en la investigación y en la literatura epidemíológica.

Algunos clínicos, en su práctica diaria, han podido observar una relación entre "whiplash" y desórdenes témporo-mandibulares, que en no pocas veces los pacientes logran clarificar sólo al cabo de meses y aún de años. Y es que también en muchos casos de estas lesiones pasan despercibidas, tanto que hay quienes propuesto un examen rutinario de la ATM después de haber sufrido un impacto por un mecanismo de "'whiplash" [3] Un estudio de 1996, muy citado en la literatura científica, mediante resonancia magnética, puso de manifiesto la relación entre "whiplash" cervical y la lesiones comunes témporo-mandibulares[4].

3. Diagnóstico

No existe una "prueba reina" para el diagnóstico de este proceso. No obstante siguiendo una metódica exploratoria rigurosa se puede llegar a un buen resultado. Por ello se ha propuesto una detallada historia clínica (siendo de gran importancia colacionar la cinemática del accidente), la exploración inmediata con un examen físico sutil: palpación, maniobras de provocación, incidiendo con estas prácticas en el complejo osteoarticular, muscular y ligamentoso, buscando desequlíbrios, manifestaciones hasta ese momento asintomáticas, signos inflamatorios. Igualmente se ha revelado de gran interés la auscultación de la articulación témporo-mandibular, que algunos aconsejan que se haga antes que la palpación[5].

En cuanto a los estudios mediante imagen obviamente son necesarios: radiología, resonancia magnética, convencional y dinámica (muy eficaz en ocasiones), estudios doppler, termografía, artrografía, y otras pruebas especiales, así como técnicas que permitan el estudio del movimiento.

4. Mecanismo

Desde la perspectiva de accídentologla clínica, pericialmente, gran interés tiene la explicación del mecanismo lesional en los casos de disfuncion de la articulación temporomaxilar, y más si surge de forma asociada con una situación de latigazo cervical.

Es por ello que dentro de este capítulo dedicado a la afectación de la ATM el mecanismo lesional es objeto de especial preocupación, y por lo que se ha dejado para exponer en último término, proponiendo su análisis en los siguientes subepígrafes:

4.1. Traumatismo directo sobre la ATM.

4-2. Acción inmediata e indirecta dei impacto sobre la ATM: "whiplash" témporo-mandibular.

4.3. Por sobrecarga en la ATM a partir de un proceso previo de "whiplash" cervical.

4.1 Traumatismo directo sobre la ATM

Se trata de una acción traumática violenta, grosera, individual y selectiva, que incide directamente sobre el arco mandibular, por ejemplo por impacto contra el volante, el parabrisas, o cualquier otra estructura del vehículo, cuyo mecanimso no exige esfuerzo de comprensión.

LEWANDOSKI [6] por su parte habla "macrotrauma", diciendo que "suele tener su origen en un solo acto violento". El macrotrauma provocado por el efecto del latigazo puede ser directo (causado por el volante) o indirecto, cuando la víctima lleva el cinturón de seguridad, y la parte superior del tronco sufre una serie de tirones multidireccionales.

Otros estudios se refieren a la relación entre el desplegamiento del airbarg y la lesión en la ATM [7].

4-2. Acción inmediata e indirecta del impacto sobre la ATM: "whiplash" témporo-mandíbular

En este caso la patogénesis lesional se fragua de forma aguda, con ocasión de un "whiplash" cervical, añadiendo un "whiplash" témporo-mandibular. La colisión posterior comunica una presión multidireccional, con la hiperextensíón del cuello, que si se acompaña de una apertura excesiva de la boca, ello puede provocar lesión directa en la ATM, cuando se sobrepasan los límites articulares fisiológicos. Por su parte, la híperflexión de la cabeza, en una segunda fase, si llega a chocar la mandibula con el pecho puede asimismo provocar lesiones articulares y dentales. En estas circunstancias el complejo articular ATM puede verse dislocado, afectando al menisco y ligamentos, con hemorragia y edema en la cápsula articular.

El mecanismo exacto del trauma mandibular cuando no hay contacto de la zona anatómica referida con las extructuras del vehículo es fuente de discusión, incitando las investigaciones en este ámbito. Un modelo físico antropométrico ha demostrado que el movimiento rotatorio de la cabeza causa la apertura de la boca y su repercusión en los cóndilos mandíbulares. Sin embargo no hay evidencia de lesión en impactos puramente sagítales, con delta-V hasta 9,2 km/h. [8]

4.3. Por sobrecarga en la ATM a partir de un proceso previo de "whiplash" cervical.

Se trata de un mecanismo cróníco, por efecto sobrevenido a raíz de una lesión cervical por "whiplash" (con ocasión del impacto) que, a partir de ese momento, incide en el normal funcionamiento de la ATM, provocándole un daño, explicable, por otra parte, conocidas y consideradas las referencias anatómicas y biomecánicas de la región. De esta forma, la ATM con ocasión del impacto automovilístico, en el preciso momento que se produce, no resulta lesionada. Son, sin embargo, los acontecimientos sobrevenidos a raíz de ese accidente lo que determinara un efecto nocivo sobre el complejo témporo-mandibular.

Ha de considerarse que lesiones traumáticas involucrando al raquis cervical, como en los casos de "latigazo cervical", son capaces de provocar alteraciones en la dinámica del proceso masticatorio y disfunciónes en la articulación temporomaxilar. Situacíones anómalas del cuello, por ejemplo la modificación post-impacto de la lordosis fisiológica, canaliza un efecto patomecánico, continuo, repetitivo, que sobrecarga, más allá de los límites fisiológicos tolerables, el complejo bíomecánico temporomandíbular, determinando lesiones y secuelas en el mismo.

Se comprenderá facilmente la patogénesís lesional en discusíón, el mecanismo, una vez que profundice un poco en la anatomía estructural y funcional de la ATM, del conjunto del soporte témporo-mandibular en sus relaciones de vecindad, y a ello se dedican las líneas que siguen.

Es la ATM una articulaciones compleja, doble, de las más inestables del orgamismo, requerida de forma constante, las 24 horas del día, con un número de movimientos muy alto (que algunos han llegado a cifrar en 2000 al día), lo que la convierte en una articulación "hipersolicítada".

Está constituida por la cabeza de la mandíbula y la fosa glenoidea del temporal, añadiéndose a las caras articulares un cartílago fibroso (disco, menisco articular), cuya finalidad es no sólo separar las caras articulares, sino también de actuar a modo de amortiguador para absorver las vibraciones y los golpes transmitidos a la unión articular. La cápsula se inserta en el borde de la fosa glenoidea hasta la fisura petrotimpáníca, incluyendo en su interior el tubérculo articular y abrazando por debajo la mandíbula. Alrededor de la articulación se disponen tres ligamentos: esfenomandibular, estilomandibular y ligamento lateral. Es este último, sin embargo, el único que tiene relación directa con la articulación, extendiéndose desde el zona cigomática del temporal hacia el cóndilo mandíbular [9].

La región anterior y lateral del cuello se subdividen en una serio de zonas triangulares por el músculo omohioideo, que atraviesa esas zonas oblicuamente hacia abajo y atrás, entrecruzándose con el músculo esternocleidomastoideo. En la región lateral se destaca el trígono omoclavicular, limitado por el músculo esternocleídomastoideo (por delante), el vientre inferior del músculo omohioideo (por arriba) y la clavícula (por abajo). En la región anterior destacan dos tríángulos: a) el trígono carotídeo, formado por el esternocleidomastoideo (por detrás) y el vientre posterior del digástrico (por delante y por arriba) y el vientre superior del músculo omohioideo (por delante y por abajo); b) trígono submandíbular, formando por el borde inferior de la mandíbula (por arriba) y los dos vientres del músculo digástrico [10].

Dentro de los músculos masticadores, músculo macetero (grueso y muy potente), músculo temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral. Los tres primeros, estando la boca abierta, la cierran. La contracción conjunta de los músculos pterigoideos laterales desplaza la mandíbula hacia adelante; el movimiento contrario la realizan las fibras más posteriores del músculo temporal [11].

Estos músculos masticadores son limitados en su función, trabajando fundamentalmente en el plano sagital (operando sobre el eje transverso) y por lo tanto participan de forma activa en funciones de flexo-extensión, que es lo fundamental en casos de latigazo cervical. Verdad también que tienen cierto componente rotador y de inclinación, no obstante tales atributos son mucho más destacables en el músculo esternocleimastoídeo.

Y es que en este terreno un papel destacado ocupa el músculo esternernocleidomastoídeo, o, mejor decir, esternocleidoocipitomastomastoídeo    -SCOM- (KAPANDJI) [12], músculo de gran tamaño, trayecto oblicuo, constituido por cuatro porciones:

a.- porción profunda, el cleidomastoideo, extendido desde el tercio interno de la clavícula a la apófisis mastoides.

b.- tres porciones superficiales, que, cuando se separan, dibujan una N, aunque en realidad estam muy unidas entre sí, salvo en la parte inferointerna, cerca ddel extremo interno de la clavícula. Estas tres porciones son:

-          el cleidoocipital, que recubre la mayor parte del cleidomastoídeo y cuyas inserciones se extienden lejos hacia atrás sobre la liana curva superior del ocipital.

-          el esternoocipital (que se une a las inserciones del cleidoociptal en la línea curva superior).

-          el esternomastoideo.

KAPANDJI tambien recuerda:

"La contración simultánea de los dos SCOM, depende del estado de contración del resto de los músculos del raquis cervical:

-          esta contración bilateral determina una híperlordosis del raquis cervical, cuando este permanece flexible, acompañada de extensión de la cabeza y flexión del mismo sobre el raquis dorsal.

-          por el contrario, si el raquis cervical se torna rígido y rectilíneo por la contración de los músculos prevertebrales, la contración simultánea de los SCOM determina la flexión del raquis cervical sobre el raquis dorsal y la flexión de la cabeza hacia adelante"

Ambas articulaciones témporo-mandibulares trabajan al unísono, tanto que desde el punto de vista biomecánico se ha de considerar una sóla articulación en trabajo combinado, de forma armoniosa, en condiciones de normalidad. Además, este aparato masticados forma un todo, tanto que no puede ser evaluado de forma aislada, sin tener en cuenta sus relaciones anátomo-funcionales en las áreas de vecindad, y, entre otras, la encrucijada de región cervical, en su enorme complejidad.

El gesto motor de la masticación imprime movimientos que involucran al cuello, tanto que "los resultados de la investigación indican que el maxilar superior toma parte en los movimientos de apertura; o sea que la cabeza es inclinada ligeramente hacia atrás" (BAUER, 1964) [13]. Esto quiere decir, que la rectificación de la lordosis de la lordosis cervical, interfiriendo en la dinámica masticatoria (que, como se acaba de indicar, imprime movimientos al cuello, desplazando ligeramente la cabeza hacia atrás) va a acarrear problemas en la masticación, y posibles manifestaciones a nivel en la ATM.

Los músculos mastícadores inferiores, en el ejercicio de su función, se relacionan con sus vecinos estableciendo una relación de agonístas-antagonistas. Los antagonistas de estos masticadores son los músculos posteriores de la nuca (en realidad continuadores del larguísimo dorsal), de muy pequeño tamaño.  El sistema agonista-antagonista pretende que durante el movimento muscular mientras un músculo trabaja activamente, en contraccíón concéntrica (agonista), los músculos opuestos (antagonistas) lo hacen en contracción excéntrica, relajándose gradualmente y frenando el movimiento de los agonistas.

En la parte anterior del cuello no hay musculatura vertebral, propiamente dicha, tanto que la situación, para mejor comprenderla, es trasladable a lo que representan los músculos abdominales (anteriores) con relación a los músculos de la región lumbar (posteriores).

En esta dinámica de contracción concéntrica-contracción excéntrica, la sensibilidad propíoceptiva -la cual en sus terminaciones nerviosas recoge las sensaciones de músculos, huesos y articulaciones- desempeña un papel fundamental, informando a nivel central (cerebral) de la fuerza, del tono muscular, con el fin de propiciar estabilidad al funcionamiento y control del sistema (precisión, coordinación, ritmo, velocidad). En este orden, la falta de tono muscular en la región cervical provoca inestabilidad en la región, desplazamiento anterior de la cabeza, lo que repercute en el funcionamiento de la ATM..

Resulta evidente que la columna cervical se haya imbricada en sus acciores motoras cun actuaciones de músculos que in-ervienen sobre el cráneo o sobre la mandíbula. Es decir que los músculos que gobiernan su movilidad sirven para gobernar los desplazamientos del cráneo o masticar" (HERNÁNDEZ GÓMEZ [14]). En consecuencia, las anomalías, lesiones o secuelas cervicales pueden ser determinantes en la mecánica masticatoria dando Lugar amanifestaciones patológicas en  la ATM.

Asimilado lo anterior, e insistiendo en ello ahora, se explica lo antes avanzado: ha de considerarse que lesiones traumáticas involucrando al raquís cervical, como en los casos de "latigazo cervical", son capaces de provocar alteraciones en la dinámica del proceso mastícatorio y disfunciones en la articulación temporomaxilar. En definitica, la situación anómala del cuello, por ejemplo la modificación postimpacto de la lordosis fisiológica, canaliza un efecto patomecánico, continuo, repetitivo, que sobrecarga, más allá de los límites fisiológicos tolerables, el complejo biomecánico témporo-mandibular, determinando, a medio plazo, lesiones y secuelas en el mismo.

Apéndice.

Utilidad de la EMGS (electromiografla de superficie) en el estudio de la actividad de los maseteros, en casos en los que se ve afectada la articulación temporomaxilar[15].

En el registo que se ofrece, se aprecia un evidente desequilibrio en la respuesta muscular de ambos maseteros. Con la introducción de marcadores en la señal rectificada, se aprecian valores (vfs -voltios segundo-) que constatan un incremento notorio de la actividad muscular del masetero ízqdo. en relación al derecho, que se traduce en las siguientes cifras:

En el siguiente gráfico, y a partir de la señal correspondiente a la MCV -máxima contracción voluntaria- se realiza, mediante coprocesador matemático, el análisis de FOURIER de la señal cruda, con el fin de determinar los índices de fatiga muscular. Y en efecto, se puede comprobar que el masetero izqdo. muestra mayor fatiga en la máxima contracción voluntaria que el derecho, por cuanto los índices de fatiga MF, MPF y ZCR presentan una mayor caída (canal 2, MF= - 31,4%; MPF = - 31,7%; ZCR = -31.5%), así como un considerable aumento de voltaje (signo de reclutamiento espacial de unidades motoras).

Estas asimetrías musculares se traducen en alteraciones de la armonía funcional de las ATM, cuyo eje tiende a abandonar la situación horizontal, para mantener un campo asimétrico de desplazamiento articular, que será menor en el lado afecto.

En definitiva, todo ello es demostrativo de de signos de fatiga precoz del músculo masetero izqdo. Biomecanicamente, estos resultados con compatibles con un aumento forzado de la actividad muscular del masetero izqdo., secundario a claudícación e incompetencia de la ATM derecha, que dificulta el trabajo muscular, siendo trasladado en un mecanismo vicariante al masetero izqdo. (N.A.: registro experimental, 1995).