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Lesiones por atropello y fallecimiento en personas ancianas. Nexo de Causalidad
M. R. Jouvencel 13.06.02
Con relativa frecuencia, se plantea pericialmente la cuestión que figura en este epígrafe, lo que muchas veces para el clínico habituado e instruido en a la práctica diaria no deja duda, aunque no así para los jueces, para algunos médicos forenses, y para algunos otros. De ahí, que en su explicación en el informe médico con fines periciales su autor ha de ser reiterativo en su argumentación.
Por ejemplo, a partir de un caso real, se hace el siguiente desarrollo con fines prácticos e ilustrativos.
Resumen de los hechos: el día 01.01.02, cuando deambulaba por la vía pública, en centro urbano, el Sr. Xxx Yxx Zzz, resulta atropellado por un vehículo automóvil. Por tales motivos es evacuado al centro hospitalario más próximo, donde se le diagnostica: "Politraumatismo. Fractura bimaleolar de tobillo izqdo, con desplazamiento. TCE con pérdida de conocimiento". Es dado de alta a los 10 días, con traslado a su domicilio. La víctima, dada la naturaleza de sus lesiones, hubo de permanecer en cama de forma prolongada. A los 20 días presenta un poco de tos inespecífica, de escasa entidad. No obstante, 4 días más tarde reaparece la tos, al día siguiente más tos, y en los días sucesivos se agrava su estado, por lo que el día 01.02.02. es llevado al Hospital, donde se le diagnostica NEUMONÍA. A los seis es dado de alta, pero ha de reingresar el 08.02,02 y 25.02.02. A partir de este momento presenta una descompensación cardiorrespiratoria que se hace cada vez más severa, falleciendo finalmente el día 28.02.02. En el certificado de defunción consta que la causa fundamental de la muerte es la Insuficiencia Cardiorespiratoria. Se ha excluido la posibilidad de un embolismo pulmonar masivo.
Ya dentro del procedimiento sustanciado, se le la traslado al perito, con carácter único, del siguiente extremo (extremo de hecho):
"resultando que el Sr. Xxx Yyy Zzz. de 81 años, es atropellado por un vehículo automóvil en la vía pública el día 01.01.02, y que fallece dos meses más tarde, se pregunta si existe nexo de causalidad entre los hechos del tráfico (atropello 01.01.02) y el fallecimiento de la victima (28.02.02)".
Buscando una exposición práctica e ilustrativa para el lector, se incorpora este desarrollo dentro de un modelo de informe pericial.
Jjj Ccc Nnn doctor en medicina, especialista en .... con ejercicio profesional ..... requerido a instancia de parte interesada, en atención a las lesiones y secuelas, por hechos de la circulación, del Sr. Xxx Yyy Zzz -fallecido- estudiada la cuestión que plantea, emite:
INFORME MÉDICO
1.- Antecedentes: accidente de tráfico acaecido el día 01.01. 02, cuando circulaba por la vía publica, en centro urbano, el Sr. Xxx Yxx Zzz, es atropellado por un vehículo automóvil. Por tales motivos es evacuado al centro hospitalario más próximo, donde se le diagnostica: "Politraumatismo. Fractura bimaleolar de tobillo izqdo, con desplazamiento. TCE con pérdida de conocimiento". Dado de alta a los 10 días, con traslado a su domicilio. La víctima, dada la naturaleza de sus lesiones, hubo de permanecer en cama de forma prolongada. A los 20 días presenta un poco de tos inespecífica, de escasa entidad. No obstante, a los 4 días más tos, y en los días sucesivos se agrava su estado, por lo que el día 01.02.02, es llevado al Hospital, donde se le diagnostica de NEUMOMÍA. A los seis es dado de alta, pero ha de reingresar el 08.02,02 y 25.02. 02. A partir de este momento presenta un descompensación cardiorrespiratoria que se hace cada vez más severa, falleciendo finalmente el día 28.02.02. En el certificado de defunción consta que la causa fundamental de la muerte es la Insuficiencia Cardiorespiratoria. Se ha excluido la posibilidad de un embolismo pulmonar masivo.
2.- Documentos de interés clínico:
Documento C. (Dc) nº 1, Informe Clínico del Hospital fecha de ingreso (01.01.02) fecha alta 10.01.02
Dc. nº 2, Informe Clínico, Hospital de Servicio de Urgencias, 01.02.02
Dc. nº 3, Informe de Alta Servicio de Neumología, 06.02.02 (Neumonía)
Dc.nº 4, Informe Servicio de Neumología, de fecha de ingreso 08.02.01. (Neumonía).
Dc. nº 5, Informe Clínico, Neumología, de fecha 25.02.01 (Neumonía).
Dc. nº 6, Certificado de Defunción, 28.02.02, Causa inmediata: parada cardiorrespiratoria: causa fundamental: insuficiencia cardiorrespiratoria.
Otros documentos: fotocopias correspondientes a las siguientes referencias bibliográfica: M. DIAZ-RUBIO, D. ESPINOS, Medicina Interna, págs. 2934 a 2936, más dos hojas, correspondientes a la identificación de la obra: Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid, 1994; y fotocopias también de la obra Medicina Interna, FARRERAS-ROZMAN, págs. 1262-1268, junto igualmente a las hojas de identificación del libro: Ediciones Doyma, Barcelona, 1992.
3. - Cuestión planteada: Con carácter único, esta cuestión se remite al siguiente extremo: "resultando que el Sr. Xxx Yyy Zzz. de 81 años, es atropellado por un vehículo automóvil en la vía pública el día 01.01. 02, y que fallece dos meses mas tarde, se pregunta si existe nexo de causalidad entre los hechos del tráfico (atropello 01.01.02) y el fallecimiento de la victima (28.02.02)".
A tal fin se proponen las siguientes consideraciones clínicas:
a.- realidad traumática: atropello en vía pública el día 01. 01.00, resultando la víctima politraumatizada, llegándose al siguiente diagnóstico: "Politraumatismo. Fractura bimaleolar de tobillo izqdo, con desplazamiento. TCE con pérdida de conocimiento".
b .- estado anterior: interesa colacionar el estado anterior de lesionado, previo al accidente, y al efecto revisando la documentación clínica, solicitando información a su médico de cabecera, resulta que la victima, hasta el momento del accidente, se desenvolvía en términos muy aceptables, en atención a su edad, con plena autonomía para las actividades de su rutina y cotidiano vivir. saliendo todos los días a la calle, caminando tres kilómetros diarios.
c.- cronología evolutiva del lesionado: a partir del 01.01.02 (fecha del Atropello) en el lesionado inciden una serie de procesos, de diversa entidad, que vienen a complicar el estado clínico inicial, derivado del accidente hasta producirse una NEUMONÍA, al cabo un mes, con una semana previa de evolución, que se diagnostica e ingresa en el Hospital el 01.02. 02, reingresa el 08.02.00 y también el 25.02,02, falleciendo el día 28.02.02, por "insuficiencia cardiorrespiratoria" (según consta en el Certificado de defunción, Dc. nº 6).
Esto quiere decir que la víctima, hasta el momento de sufrir atropello en la vía pública, presentaba un estado de salud muy aceptable en su edad, tanto es así que se gobernaba por si mismo, "saliendo a la calle, sólo y caminando todos los días tres kilómetros", dedicándose, además, a sus actividades de ocio y entretenimiento cotidianos.
d.- mecanismo, incidencia del traumatismo inicial en las complicaciones sobrevenidas: al lesionado a raíz de su atropello, a partir de entonces, se le presentan una serie de complicaciones clínicas de tipo respiratorio (NEUMONÍA), lo que está acreditado por medio de los documentos de interés medico aportados.
De esta forma, hubo una realidad traumática (01.01.02) y también es cierto que en el curso de la misma se presentaron complicaciones clínicas, falleciendo finalmente el lesionado al cabo de un mes "insuficiencia cardiorrespiratoria".
La cuestión que surge es en qué manera la agresión traumática inicial (01,01,02) - en este caso un atropello en un centro urbano, de un anciano de 81 años- ha participado como factor determinante para el fallecimiento de la victima dos meses mas tarde, por "insuficiencia cardiorrespiratoria".
Pretendiendo una reconstrucción (esto es, de adelante hacia atrás) de los hechos de interés médico, y su alcance clínico, se plantean subdividir, desdoblar la cuestión causal inicial en dos subextremos básicos:
Primero: relación causal entre la Neumonía, por lo ingresa el día 01.02.02,, reingresa los ocho días más tarde (08.02.02) más tarde, y otra vez el 25.02.02 y su fallecimiento, por "Insuficiencia Cardiorrespiratoria" al cabo de dos meses del traumatismo inicial (28.02.02).
Segundo: relación causal entre el atropello de la víctima, un anciano de 81 años, en vía urbana, y su incidencia en la presentación de un estado mórbido diagnosticado como Neumonía.
Primero: relación causal entre la Neumonía por lo ingresa al mes de su atropello (01.02.02) reingresa el día 08.02.02 y 25.02.02 , y finalmente fallece a los dos meses del accidente (28.02.02).
En este orden resulta que:
La víctima, internada por neumonía, 01.02.02, reingresada 08.02.02, otra vez el 25.02.02, y fallece el día 28.02.02, y la causa de tal fallecimiento es "insuficiencia cardiorrespiratoria" (Certificado de defunción, documento clínico nº 6).
La víctima estaba igualmente siendo objeto de vigilancia médica por un proceso de NEUMONÍA, ingresado inicialmente el 01.02.02, con informe valoración inicial -"con síntomas de una semana de evolución"- sometido, desde entonces, a control médico periódico, requiriendo nuevo ingreso el día 08.02.02 y el 25.02.02, por la agravación de su proceso neumónico y descompensación cardiorrespiratoria, falleciendo el día 28.02,00.
Dado que el fallecimiento es por "insuficiencia cardiorrespiratoria" (CAUSA FUNDAMENTAL, dc. nº 6) y que el lesionado estaba en bajo control de su a NEUMONIA (ingreso 01.02.02, requiriendo reingresos hospitalarios días antes por agravación de su estado (08.02.02 y 25.02.02) se concluye, en este aspecto que existe nexo de causalidad pleno y directo entre la causa fundamental del fallecimiento (28.02.02) y la neumonía por la ingresa en fecha 01.02.02.
En resumen, se trata, pues, de un proceso neumónico, ingresado inicialmente el 01.02.02, que, a pesar de la vigilancia y cuidados médicos, evoluciona mal, hacia una "insuficiencia cardiorrespiratoria", hasta el fallecimiento del lesionado en centro hospitalario, el día 28.02.02 por la misma causa: "insuficiencia cardiorrespiratoria".
A titulo de aclaraciones, se indica:
Se sabe que la neumonía, por si misma, determina insuficiencia respiratoria; en una mala evolución, y más todavía en una persona anciana, a partir de un estado mórbido de esta naturaleza (neumonía) facilmente se complica con insuficiencia cardíaca, por sobrecarga del corazón, ante la disminución de competencia de la capacidad respiratoria.
Se configura así un cuadro clínico de "Insuficiencia Cardiorrespiratoria", que puede llevar al fallecimiento, como en este caso, tanto que su determinante en la muerte del lesionado.
Segundo: relación causal entre el atropello de la victima, un anciano de 81 años, en vía urbana, y su incidencia en la presentación de un estado mórbido diagnosticado de como Neumonía.
Con carácter general, son admitidos como axiomas en la práctica clínica, y hasta de común observación, los siguientes principios:
Las personas de edad avanzada, por la propia involución de la naturaleza, presentan una capacidad vital disminuida, con menor resistencia ante una agresión determinada, que les convierte en sujetos mucho más receptivos a la penetración y desarrollo de todo tipo de complicaciones, tanto que lo que en principio pudo ser calificado como leve a veces toma especial severidad y gravedad.
El riesgo anterior se ve abundado cuando las personas de edad avanzada son víctimas de un hecho traumático, lo que abona el terreno para que asienten complicaciones respiratorias, cardiacas, cardiorrespiratorias, sépticas y de otro tipo., explicable por la disminución inmunitaria de defensas, que el mismo traumatismo implica en el organismo.
Las personas de edad avanzada, a partir de una disminución previa de sus defensas -como ocurre a raíz de una agresión traumática- son especialmente susceptibles a padecer infecciones respiratorias, con una mayor morbilidad y mortalidad, y más aún a partir de los 80 años.
El anciano es más susceptible a complicaciones graves ante traumatismos menos intensos que los sujetos jóvenes, y más todavía si hemos de distinguir entre ancianos entre 60 y 80 años, y, en otro grupo, dado el mayor riesgo que presentan, los mayores de 80 años, con un mortalidad estimada como cuatro veces superior.
La "inmovilidad del anciano", por obligado reposo en cama, "se asocia a una elevada morbimortalidad". En el orden a las "complicaciones", tanto la inactividad física con vida sedentaria como la inmovilidad absoluta con encamamiento tienen como consecuencia a corto plazo complicaciones médicas, psicológicas, sociales". "Las complicaciones cardiopulmonares son las más graves por su elevada mortalidad. Es especialmente el riesgo elevado el riesgo de neumonías de repetición en el paciente encamado por hipoventilación pulmonar ..."( textos entrecomillados corresponden a la siguiente referencia bibliográfica: M. DIAZ-RUBIO, D. ESPINOS, Medicina Interna, págs. 2935 y 2936. Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid, 1994. Criterios semejantes aparecen en la obra Medicina Interna, FARRERAS- ROZMAN, Ediciones Doyma, Barcelona, 1992, págs. 1262. "Delirio .. causas: ..enfermedades sistémicas que afectan al cerebro secundariamente, entre ellas cabe destacar, en la población anciana, insuficiencia cardíaca, .... procesos infeccioso de cualquier localización ...". Respecto a las complicaciones de la inmovilidad, pág. 1268, dice: "las complicaciones cardiopulmonares suelen ser muy serias ...".
Y ahora en particular, para el caso objeto de discusión, en atención a los razonamientos y premisas anteriores, aplicando tales axiomas a esta situación, se llega a las siguientes CONCLUSIONES:
Primera.- El lesionado, MAYOR de 80 AÑOS, sufre atropello en la vía publica el día 01.01.00, resultando POLITRAUMATIZADO.
Segunda.- La victima, hasta el momento de sufrir atropello presentaba un estado de salud muy aceptable en su edad, tanto es así que se gobernaba por si mismo, saliendo a la calle solo, caminando –todos los días- tres kilómetros, y dedicándose a sus actividades de ocio y entretenimiento cotidianos.
Tercera.- A raíz del hecho traumático, atropello, el lesionado, rutinariamente una persona activa, hubo de someterse a un régimen de vida encamamiento prolongado, lo que determina un cambio brusco en la rutina de su normal vivir.
Cuarta.- Dicho encamamiento provoca una desestabilización y desequilibrio orgánicos que tienen como consecuencia a corto plazo complicaciones clínicas de tipo respiratorio. La inmovilidad del paciente en cama, da lugar a un proceso de neumonía por hipoventilación pulmonar.
(El lesionado ingresa el 01.02.02 por neumonía, no obstante lleva varios días con síntomas respiratorios agudos: es valorado por el servicio de neumología del Hospital, indicando en el momento de su recepción: "actualmente una semana de tos, disnea, expectoración y fiebre", siendo diagnosticado de neumonía (dc. nº 2).
Quinta.- La neumonía, a pesar de su seguimiento, tomó un curso evolutivo desfavorable, reingresando el 08.02.02. y 25.02.00 por la persistencia del proceso neumónico agravado, abocándolo a una INSUFICIENCIA CARDIORRESPIRATORIA.
Sexta.- La insuficiencia cardiorrespiratoria, ha sido la causa fundamental de la MUERTE (28.02.00) de la víctima de este atropello (Dc. nº 6)
Última.- En atención a las precedentes, hay nexo de causalidad PLENO Y DIRECTO entre la causa fundamental de la MUERTE del lesionado (28.02.02) y el ATROPELLO de la víctima en la vía pública (01.01.02).
Y esto es cuanto lealmente puede informar en ciencia, de lo que da traslado a la parte solicitante, a los efectos oportunos.
En ... a ... del año dos mil dos fdo.- Jjj. Ccc. Nnn
NOTA.- para una mejor compresión se puede establecer la siguiente secuencia, correspondiente al "iter" de los hechos de naturaleza clínica:
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