VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL

EN PATOLOGÍA ÓSEA

Por Dr. D. José Ojeda Gil y Dña. M0 del Rosario Diez Agúndez

En la patología traumatológica, (contusiones, fracturas y esguinces), y en patología ósea degenerativa, (artrosis), se pueden tomar como referencia para valorar la incapacidad laboral, el déficit funcional que se origina en sus articulaciones.

Hay que disponer de unas valoraciones, (normales articulares), que al interpretar los diferentes baremos, se aprecian diferencias; por ello se aconseja que cada evaluador se confeccione su tabla de valores.

La valoración articular tendrá que ser comparativa con su contralateral si existiera, con movilización activa y pasiva.

A continuación se transcriben la valoración de la movilidad del sistema esquelético según el Gabinete de Valoración del Daño Corporal del CTT.

 

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD DEL SISTEMA ESQUELÉTICO

Uno de los problemas con el que se enfrentan los médicos evaluadores es el poder dar una valoración, más o menos exacta y comprensible para los compañeros del foro poderla interpretar y darle el justo valor del déficit funcional que presenta.

Existen muchas valoraciones dadas por diferentes autores, o por diferentes centros; y, algunas de ellas, con verdaderas diferencias. Por ello, lo importante es poder tener una que consideremos sea la más idónea. Tenemos que tener en cuenta los diferentes valores dados, como hemos dicho, por diferentes servicios. Podemos, así mismo, hacer un promedio entre ellos y utilizar el resultado como guía y orientación. Es necesario que estos valores que tomamos como promedio coincidan con nuestro entorno. Es decir, los estudios o valoraciones dados por los americanos pueden diferir con las valoraciones españolas, incluso, dentro de España, pueden haber diferencias entre el Norte y el Sur, o entre las valoraciones insulares y las peninsulares.

Por ello, en el momento en el que ya hemos adaptado las cifras que consideramos apropiadas en relación a los promedios que hemos visto y a nuestra propia experiencia durante los años en los que hemos estado asistiendo a traumáticos, valorando servicios de rehabilitación, los diferentes ángulos funcionales normales o anormales que hayan quedado como secuelas, podremos ir planteando diferentes puntos para poder obtener un mejor resultado; más que mejor, un resultado orientativo, más justo, de déficit funcional que haya podido ocasionar aquel traumatismo, tanto a nivel de la parte afectada como de las otras partes consecuentes o que estén relacionadas con ellas.

Siempre que se pueda, hay que comparar los ángulos simétricos, o sea, bilaterales. Cuando medimos los ángulos de un brazo, codo, hombro, hay que compararlos con los del lado sano. En el caso de que hubiese tenido lesiones en ambos lados, tendremos que relacionarlo con nuestras valoraciones de promedio que tendremos ya hechas. Así mismo, en caso de tratarse de valoraciones unilaterales en las que no hay punto de comparación, (por ejemplo, la columna vertebral), tendremos que tener en cuenta los datos que ya tenemos de promedio y que hemos obtenido dentro de nuestra experiencia y con las otras cifras o valoraciones que hemos consultado. Ahora bien, es importante que siempre usemos las mismas valoraciones como referencia.

También es importante que estas valoraciones sean orientativas, nunca definitivas, ya que dependen, muchas veces, del propio paciente y otras de las prisas con las que se quieran hacer, o si no se emplea la misma táctica en la obtención de unas y de otras. Por ejemplo, medir un ángulo después de tres ejercicios, y la siguiente vez lo medimos después de quince; o el hecho de que el paciente lleve esperando media hora o más y entra en la consulta nervioso, por lo que en el momento de medir esos ángulos nunca van a ser ángulos reales, sino que están influenciados por estas circunstancias, especiales en cada caso.

Nosotros tenemos la costumbre, y la idea, de que siempre en nuestras valoraciones podemos poner un ± 10%, y a veces, según el caso que estamos tratando, si hay antecedentes de otras lesiones, artrosis o vemos que está muy nervioso, podemos poner como positivo ± 15 %. O sea, en relación a la valoración que ha efectuado otro compañero, podemos dar por buena una diferencia del 10 ó 15% con la nuestra. Aunque debemos intentar ser lo más realista posible.

Una vez obtenidos los resultados, tenemos que expresarlos en grados de disminución de la movilidad, o bien en tanto por ciento. Si lo expresamos en grados de disminución, ya habremos tomado estos ángulos por medio de los goniómetros, (desde el sencillo o el Artri- med^[1]), deberemos marcarlos y poner la valoración normal sobre la que nosotros nos guiamos y la valoración que tiene el paciente. En este caso, no diremos que el paciente “tiene 20° menos”, sino que su ángulo de flexión, extensión, etc., mide 30° y lo normal sería 50°.

Muchas veces, para poder precisarlo mejor, es importante marcar el tanto por ciento del déficit funcional que puede quedar. Para ello convertiríamos este número de grados en los grados que le faltan para poder ser normal. Es decir, hacemos una pequeña resta y decimos: si son 120 y el paciente sólo ha llegado a 80, su déficit será de 40°. También es importante, por medio de unas fórmulas muy sencillas pasar de grados a porcentajes. Podemos emplear una fórmula conocida en la que el porcentaje sería igual a 100 por la movilidad en grados de la articulación, (los que tenga en el momento en el que se le está explorando), dividido por el valor medio del límite máximo de la movilidad de esta articulación en grados. No es difícil, aunque tampoco es fácil, y pondremos algunos ejemplos después para que nos demos cuenta de ello. Por ejemplo, podemos hablar de la cadera, del hombro, del codo, o cualquiera de ellas.

En el caso de la cadera, un valor medio, sabemos que la movilidad es de 120°, y la cadera lesionada nos da solo 80°. El porcentaje será, recordando la fórmula que hemos dicho: 100x80: 120=66.66. Es decir, la cadera tiene una movilidad para la flexión del 66.6% sobre la movilidad normal. En este caso, una cadera con una movilidad de 80° representa el 66.6% en relación a la movilidad normal.

Ahora bien, si nosotros queremos calcular el menoscabo con este porcentaje será muy sencillo. A 100 le restamos el porcentaje hallado anteriormente: 100-66.66= 33.34%. Es decir, en una cadera que tiene una movilidad de 80° y que la movilidad normal que nos sirve de base es de 120°, podemos decir que tiene el 66.66% de movilidad y esto representa el 33.34% de menoscabo.

Por poner otro ejemplo, y utilizando una articulación bien conocida y que se usa con cierta frecuencia, la flexión de la rodilla tiene un valor de ± 135 grados. La rodilla que nosotros exploramos tiene tan solo una movilidad de 90°. Por lo tanto: 100x90:135= 66.66%. El valor obtenido corresponderá al porcentaje del tanto por ciento que tiene esta rodilla lesionada. Si, a su vez, este porcentaje se lo restamos a 100, entonces tendremos el valor del tanto por ciento que nos va a quedar de movimiento (33.34%).

En el momento en que se da una valoración, parece más comprensible si nos dicen además de los grados que tiene, cuál es el % que representa. Esta valoración cuantitativa es más comprensible para los compañeros del for, o que no estén adaptados a los conceptos médicos. A continuación se podrá poner toda la relación de ángulos que tenemos ya escritos y añadiremos algunos ejemplos en relación a la manera de poder hallar el tanto por ciento que se hace en comparación con los grados y el déficit también en relación al tanto por ciento de las extremidades.

Podemos añadir también, las valoraciones que tenemos según el Real Decreto 1971/1999 del 23 de diciembre de 1999, publicado en el B.O.E. nº 22 del 26 de enero de 2000, en la que nos da los tantos por ciento de déficit de cada extremidad, o mejor dicho, de cada articulación y que se traduce en el déficit funcional total de la persona; lo que nos podrá servir, en algunos casos, para poderlo emplear sin seguir las valoraciones dadas por el AMA en las que, a veces, son un poco difíciles de poder precisar y que nos da valoraciones más complejas que estas que proponemos y que nos pueden ayudar en valoraciones complicadas en un momento dado.

A continuación se transcriben los valores de referencia del Gabinete de Valoración del Daño Corporal del Centro de Traumatología Teldense:

 

EXPLORACIÓN CERVICAL: Flexión xx grados (normal 40). Extensión xx grados (normal 75). Rotación derecha xx grados (normal 50). Rotación izquierda xx grados (normal 50). Lateralidad derecha xx grados (normal 30-45). Lateralidad izquierda xx grados (normal 30-45).

 

EXPLORACIÓN HOMBROS: Antepulsión xx grados (normal 180). Retropulsión xx grados (normal 40). Abducción xx grados (normal 180). Rotación interna xx grados (normal 60). Rotación externa xx grados (normal 90).

 

EXPLORACIÓN CODOS: Flexión xx grados (normal 160). Extensión xx grados (normal 160). Pronosupinación xx grados (normal 90). Supinación xx grados (normal 90).

 

EXPLORACIÓN MUÑECAS: Flexión xx grados (normal 90). Extensión xx grados (normal 70). Inclinación latero radial xx grados (normal 25). Inclinación latero cubital xx grados (normal 45).

 

EXPLORACIÓN DEDOS: Primer dedo: Flexo extensión metacarpofalángica  xx grados (normal 50). Flexo extensión Interfalángica xx grados (normal 80). Abducción palmar xx grados (normal 70). Abducción radial cubital xx grados (normal 80). Oposición: (el déficit de este movimiento se mide por la distancia que falta entre la punta del pulgar y la base del V dedo).

Otros dedos: Flexo extensión metacarpofaláncia (normal 90 grados).Flexo extensión Interfalángica proximal xx grados (normal 100). Flexo extensión Interfalángica distal xx grados (normal 65).

 

EXPLORACIÓN MANOS: Flexión metacarpofalángica xx grados (normal 90). Flexión interfalángica media xx grados (normal 90-100). Flexión interfalángica distal xx grados (normal 60-90).

 

EXPLORACIÓN DORSAL: Flexión xx grados (normal 20). Extensión xx grados (normal 20). Lateralidad derecha xx grados (normal 15). Lateralidad izquierda xx grados (normal 15). Dolor a la percusión de los cuerpos vertebrales.

 

EXPLORACIÓN LUMBOSACRA: Flexión xx grados (normal 60). Extensión xx grados (normal 30). Rotación derecha xx grados (normal 70). Rotación izquierda xx grados (normal 70). Lateralidad xx grados (normal 40).

 

EXPLORACIÓN CADERAS: Flexión xx grados (normal 120). Hiperextensión xx grados (normal 20). Abducción xx grados (normal 60). Rotación interna xx grados (normal 30). Rotación externa xx grados (normal 60).

 

EXPLORACIÓN RODILLAS: Flexión xx grados (normal 130). Hiperextensión xx grados (normal 10). Rotación interna xx grados (normal 30). Rotación externa xx grados (normal 60).

 

EXPLORACIÓN TOBILLOS: Flexión dorsal xx grados (normal 30). Flexión plantar xx grados (normal 50). Inversión xx grados (normal 20). Eversión xx grados (normal 15).

 

EXPLORACIÓN PIES: Abducción xx grados (normal 25). Adducción xx grados (normal 25). Flexión de los metatarso falángicos xx grados (normal 45). Extensión de los metatarsos falángicos xx grados (normal 45).

 

Las valoraciones obtenidas son aproximadas, pues pueden variar por las características que presenta el paciente en el momento de la exploración. Se han tenido en cuenta valoraciones activas, pasivas y contralaterales. Las cifras de valores normales son las adaptadas por el Centro de Traumatología Teldense; basadas en el Real Decreto del 23.12.99, las tablas del American Medical Association y en los libros de valoración y baremación del daño corporal de Blanca Pérez Pineda (2000), Louis Mélennec (1996), Claudio Hernández Cueto (1995), y César Borobia (1996).

Cuando el déficit articular sea superior al 50%, el paciente podría ser candidato a una incapacidad parcial permanente o a una total, (según la labor profesional que desempeñe). Si el déficit fuera superior al 80%, puede ser candidato a una total, (dependiendo también de la labor profesional que desempeñe).

 

En las patologías óseas inflamatorias se realizará una valoración en relación a la capacidad funcional en base a la siguiente clasificación:

- Grado I: Capacidad funcional para realizar las actividades habituales sin dolor ni limitación.

- Grado II: Capacidad funcional para realizar las actividades habituales a pesar de presentar dolor o limitación en una o más articulaciones.

- Grado III: Capacidad funcional restringida a pocas o ninguna de las actividades o únicamente al cuidado personal.

- Grado IV: Enfermos confinados en la cama o una silla. Necesitan la ayuda de una tercera persona.

En las amputaciones, la valoración de la incapacidad dependerá de la extremidad afectada y nivel de la amputación.