Craneocorpografía

JUAN BARTUAL PASTOR Catedrático Numerario de Otorrinolaringología de la Universidad de Cádiz Jefe de Servicio de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real (SAS)

La «Craneocorpografía» (CCG): un método objetivo y cuantitativo para el estudio de la función vestibuloespinal y de la equilibración.

INTRODUCCIÓN

Vértigo, mareo y desequilibrio son alteraciones frecuentes. Uno de cada diez pacientes consulta con el médico general por estos trastornos y uno de cada tres de los que acuden al otólogo refiere alguno de estos síntomas. La morbilidad de esta patología muestra una tendencia alcista en consonancia con la mayor longevidad de la población (1).

La patología vertiginosa y del equilibrio puede resultar de traumatismos diversos, de efectos tóxicos o de otra naturaleza, directamente relacionados con la actividad profesional del paciente o del médico. Otras veces son la expresión clínica de un proceso morboso natural. Pero, tanto en uno como en otro caso, suscitan con frecuencia demandas de incapacidad laboral o de otro tipo, unas veces real y otras simulada, así como exigencias de indemnización que son muy difíciles de enjuiciar.

La sensación vertiginosa es un fenómeno de conciencia, absolutamente subjetivo como el dolor y muy difícil, por tanto, de objetivar y de cuantificar. De hecho, puede presentarse como manifestación clínica única, sin signo alguno acompañante que lo traduzca y lo objetive. Otras veces, las alteraciones del equilibrio subsiguientes a un proceso morboso de larga evolución son neutralizadas, es decir, desaparecen como resultado de los mecanismos de compensación desarrollados, lo que no impide que la sensación vertiginosa persista de forma continuada o intermitente, aunque sin expresividad clínica.

Para poder estudiar esta patología, establecer un diagnóstico etiológico y topográfico, sentar una indicación terapéutica, controlar la evolución y el efecto terapéutico o resolver las cuestiones medicolegales derivadas de aquélla, se han desarrollado en los últimos años multitud de métodos de exploración del sistema vestibular y de la equilibración. Uno de tales métodos de exploración objetiva es la Craneocorpografía.

ORIENTACIÓN ESPACIAL Y EQUILIBRACIÓN

La orientación en el espacio y el mantenimiento del equilibrio, sea en reposo o en movimiento, resultan de la integración en el SNC de la totalidad de las informaciones sensitivo-sensoriales que continua y simultaneamente afluyen al mismo por los distintos canales de entrada de información (2). Las aferencias vestibulares, propioceptivas y visuales son determinantes. Se elaboran conjuntamente a nivel rombencefálico en los núcleos vestibulares (NV), en la formación reticular pontina paramediana (FRPP) y en el tracto longitudinal medial (TLM), comportándose estos conjuntos neuronales como un programador común de la información. Como fruto de su actividad surge un programa motor, que a través de los haces vestibuloespinales llega a todas las neuronas alfa y gamma de la médula y a la musculatura corporal, haciendo posible el mantenimiento del equilibrio estático (bipedestación) y dinámico (marcha, salto, etc ... ). A través de los haces vestíbulo-mesencefálicos llega a los núcleos de la musculatura ocular extrínseca y garantiza la estabilidad del campo visual.

Este programador común del sistema vestibular y de la equilibración está sometido, a su vez, al control de otros centros supraordinados, cerebelosos, diencefálicos y corticales. Consecuentemente, el sistema vestibular es muy complejo y facilmente vulnerable, pero por la misma razón alberga posibilidades inmensas de compensación y de rehabilitación.

Los reflejos vestíbulo-oculares (VOR) tienen por finalidad el mantenimiento de un campo visual estable, independientemente de que el sujeto se desplace o esté en reposo. Los movimientos oculares espontáneos y los provocados experimentalmente se estudian hoy mediante la «Electronistagmografía» (ENG) (2).

Las conexiones vestibuloespinales y reticuloespinales hacen posible el mantenimiento del tono muscular y de la postura erecta, propia del humano, gracias al predominio del tono de los extensores del cuello, del tronco y de los miembros inferiores sobre el de los flexores. La información procedente de los presorreceptores plantares y de los propiorreceptores de los músculos flexores de los dedos de los pies y del tobillo también contribuven de modo esencial al mantenimiento de la bipedestación, merced a los reflejos de enderezamiento. El mantenimiento del tono corporal y de la postura, tanto en reposo como durante la marcha simulada, pueden investigarse objetivamente y cuantificarse con diversos métodos de exploración: Estatoquinesimetría, Estabilometría, Posturografía computerizada, Craneocorpografía y otros. La craneocorpografía (CCG), descrita por Claussen en 1970 (3), es el más sencillo y, barato de todos ellos.

LA CRANEOCORPOGRAFÍA

La CCG consiste en el registro fotoóptico sobre una película instamatic de los movimientos de la cabeza y del cuerpo durante las pruebas de Romberg, Unterberger y Fukuda (4). En la placa fotográfica de revelado inmediato se obtiene una imagen de los desplazamientos del centro de gravedad y de los movimientos corporales de corrección. De este moro, la CCG, permite registrar de forma sencilla, rápida y económica las reacciones vestibuloespinales, analizarlas cualitativa y cuantitativamente, archivarlas y compararlas con las que ulteriormente pueden obtenerse en el mismo o en otros pacientes.

Hasta hoy, tanto la prueba de Romberg de mantenimiento de la posición estática, como las de Unterberger, y Fukuda estaban sujetas a un criterio subjetivo de observación e interpretación. En cambio, la CCG es un método de exploración objetiva del mantenimiento del equilibrio y de la función del sistema vestibuloespinal, junto con la anamnesis y la exploración ORL de rutina, sirve para el screening de pacientes con alteraciones vestibulares y tiene gran valor pericial El Consejo alemán para el control de la Seguridad en el trabajo introdujo la CCG como test médico de capacidad laboral en su decreto G-41/1983 (5).

La CCG ocupa un lugar destacado en las pruebas de rutina de los pacientes cuyo trabajo les obliga a permanecer en alturas (6) y puede igualmente emplearse para detectar simuladores, que pretenden sacar provecho de un síntoma, el vértigo, absolutamente subjetivo e indemostrable.

MATERIAL Y MÉTODO DE LA CCG

El craneocorpógrafo consta de varios elementos: cámara fotográfica Polaroid, espejo convexo, estático, plataforma y sistema de referencia para la valoración (7, 8).

La cámara instamatic Polaroid se fija a un vástago por debajo del espejo convexo y a una distancia de su centro que puede variar entre 1 y 2 metros. El centro del espejo y el del diafragma han de estar alineados entre sí. La cámara tiene un objetivo de proximidad y está modificada, habiéndose suprimido el sistema electrónico del diafragma para que pueda mantenerse abierto con un disparador a distancia todo el tiempo que dura cada una de las pruebas (Fig. 1).

El espejo convexo debe tener el mayor diámetro posible y se fija por un vástago al extremo superior de una guía y en el extremo inferior de la misma se fija el vástago que soporta la cámara fotográfica. De este modo se mantiene invariable la distancia entre cámara y espejo. La guía que los sostiene se introduce en una corredera sujeta a la pared, de manera que el conjunto de cámara y espejo pueda desplazarse hacia arriba o hacia abajo y adaptarse a la altura del paciente explorado, puesto que la cámara ha de situarse inmediatamente por encima de la cabeza de éste (Fig. 2).

Figura 1. Fotografia de craneocorpógrafo fijo a la pared. A su alrededor debe quedar un espacio libre de un diámetro mínimo de 2 m. La altura mínima del techo debe ser 2,50 m.

Figura 2. Representación esquemática del craneocorpógrafo. Corredera adosada a la pared. Guía desplazable por la corredera en sentido vertical; en su extremo superior se fija el vástago que sostiene el espejo convexo; en el inferior se fija el que sostiene la cámara polarold y sobre el mismo se disponen tres pilotos, separados entre sí 20 cm, que sirven para obtener el patrón de medición de los desplazamientos corporales. La distancia entre cámara y espejo se mantiene fija.

El espejo convexo condensa la imagen incidente, consiguiendo cubrir un amplio diámetro, semejante a la lente invertida del ojo del pez. Sobre el mismo se refleja una imagen virtual, no invertida v de menor tamaño, del sujeto explorado y de su entorno. De esta forma, el paciente, la cámara y el espejo convexo se hallan situados en un eje vertical, que representa el punto medio de la fotografía V la posición de partida que ocupa el sujeto explo,rado al inicio de cada prueba (Fig. 3.a).

El sistema de referencia consta de unos pilotos que fijan sobre el vástago de sujeción de la cámara. La distancia entre los mismos es de 20 cm y al quedar impresa su huella en la foto, nos suministran el patrón de referencia para la valoración cuantitativa de los desplazamientos corporales fotografiados (Fig. 2).

Para fotografiar los movimientos del sujeto y analizarlos, se coloca sobre la cabeza un casco convencional de la industria de la construcción con pilotos señalizadores en su parte anterior y posterior. Otros dos pilotos se fijan con pinzas a los hombros del paciente. Las cuatro lamparitas de referencia reciben una energía de bajo voltaje de una pila sujeta en el interior del casco. Como el espejo está en posición invertida, la representación que se obtiene de los hombros en la fotografía está intercambiada, de manera que el lado derecho de la foto corresponde al hombro izquierdo y viceversa (Fig. 3.b).

La CCG se realiza con la habitación a oscuras, los ojos cerrados y cubiertos con un antifaz negro para evitar cualquier posibilidad de visión. Primero hacemos el Romberg (Fig. 4), permaneciendo el sujeto de pie, con los pies juntos y realizando la maniobra de Jendrassik durante 1 a 3 minutos. El diafragma se mantiene abierto todo el tiempo para que se impriman en la placa las huellas luminosas de todos los desplazamientos del cuerpo y de la cabeza. Con esta prueba se investiga el equilibrio estático; permite objetivar los desplazamientos del sujeto hacia delante y atrás, hacia los lados y calcular el ángulo de tortícolis, cuando existe.

Figura 3. Representación esquemática de la CCG. a) representación del enfermo con el casco y los pilotos del mismo y sobre los hombros. El enfermo se sitúa inmediatamente por debajo de la cámara y del centro del espejo. b) esquema para interpretar la imagen obtenida en la lotografia. Los pilotos anterior (frontal) y posterior (occipital) del casco siguen siendo anterior y posterior en la fotografía; los de los hombros dan una imagen invertida, de manera que a la derecha queda representado el hombro izquierdo y viceversa. c) plantilla para la valoración del CCG. Las letras indican los puntos anterior, posterior, derecha e izquierda del paciente. Los ángulos marcados corresponden a los límites normales de la desviación angular del cuerpo y los círculos corresponden a la huella de los pilotos de referencia para la valoración de las oscilaciones laterales. (Composición imitada de Claussen).   

Figura 4. Paciente realizando las pruebas de Romberg y de Unterberger con registro CCG.

A continuación se realiza la prueba de Unterberger o prueba de la marcha sostenida, que investiga el equilibrio dinámico. El paciente es invitado a realizar entre 80 y 90 pasos por minuto sin desplazarse del sitio, manteniendo los brazos extendidos en pronación (Fig. 4).

Tras efectuar 30 a 40 pasos, se olvida la imagen visual del entorno y empieza a depender sólo del sistema vestibular y del propioceptivo para mantenerse en equilibrio. Los desplazamientos corporales y su corrección son fotografiados y posteriormente valorados, mediante una plantilla (Fig. 3.c), atendiendo a los siguientes parámetros:

a) En el Romberg, para el equilibrio estático se valoran las ocilaciones anteroposteriores y laterales del cuerpo, cuya huella fotográfica nos da una imagen de la amplitud del centro de gravedad (Fig. 5). Se considera la prueba normal si la representación fotoóptica es puntual. Hablamos de ataxia discreta cuando la oscilación en sentido anteroposterior y lateral no sobrepasa los 8 cm; por encima de esta cifra se considera que existe una ataxia grave.

El ensanchamiento del centro de gravedad, sin que predomine una determinada dirección, traduce de ordinario una ataxia y un trastorno vestibular central. En los síndromes vestibulares periféricos la ampliación del centro de gravedad se origina siempre por oscilaciones repetidas del cuerpo en la misma dirección y traducen la corrección de los desplazamientos espontáneos hacia el lado con menor tono laberíntico.

b) En la prueba de Unterberger para el equilibrio dinámico se valoran otros parámetros, a saber:

1. Desplazamiento lineal: Corresponde a la distancia entre la posición de partida y la final y traduce al movimiento lineal total del paciente durante la prueba de la marcha sostenida (Fig. 6).

2. Amplitud de la oscilación: Se define como la media de los desplazamientos en sentido lateral de la cabeza y/o del cuerpo durante la prueba de la marcha sostenida. Se mide trazando dos líneas paralelas a través de los puntos del desplazamiento lateral medio de la cabeza o de los hombros. La distancia entre estas dos líneas representa el desplazamiento lateral. Es la medida en centímetros del balanceo del cuerpo entre paso y paso (Fig. 6).

Los parámetros normales para las distintas edades se han obtenido sacando la media de los resultados. Los valores que superan los límites estadísticos de normalidad traducen una disfunción vestibulo-espinal, central, generalmente bulbar.

Figura 5. Valoración del Romberg en el CCG. Arriba se ha representado el esquema de los parámetros de valoración de la base de sustentación. Abajo y a la izquierda, CCG de un Romberg normal, que da una imagen puntual. Abajo y a la derecha, Romberg con ataxia. (Composición modificada de Claussen).

3. Desiliación angular: Viene definida por el ángulo formado por el eje anteroposterior del cuerpo en la posición inicial con el de la posición final (Fig. 6). Unterberger le otorga mucho valor a este parámetro como expresión característica de las lesiones vestibulares periféricas con rotación del cuerpo hacia el lado de la lesión.

En los trastornos periféricos con participación de los pedúnculos cerebelosos, v. gr., en tumores del APC, se observa la disarmonía de Barré, con caída del paciente hacia el lado opuesto al de la lesión.

4. Rotación corporal: Describe la rotación del cuerpo alrededor de su eje vertical. Este parámetro está íntimamente relacionado con la desviación angular (Fig. 6).

PATRONES CRANEOCORPOGRÁFICOS O CRANEOCORPOGRAMAS Y SU VALOR TOPODIAGNÓSTICO

Los craneocorpogramas y su presentación relativa fueron estudiados aleatoriamente entre los pacientes que acudían a la consulta de ORL (6, S). De este modo se puede determinar su frecuencia relativa ,y su relación con patología vestibular. Aproximadamente el 60 por 100 de los sujetos estudiados, carentes todos ellos de alteraciones vestibulares, presentaban un CCG que se consideró por tal motivo como patrón craneocorpográfico normal. El 40 por 100 restante presentó respuestas diversas, coincidentes con alteraciones del sistema vestibular o del SNC.

Figura 6. Parámetros de valoración de la prueba de Unterberger con registro fotoóptico. (Cedida por Claussen).

Con el fin de establecer los límites de normalidad se midieron todos los parámetros de la respuesta antes citados, tanto en sanos como en enfermos. Considerando la posición inicial del paciente en la prueba como punto 0.0 de un sistema de coordenadas polares y midiendo en centímetros las desviaciones en los distintos ejes, se obtuvieron los datos siguientes (4):

a) El desplazamiento lineal entre el punto de partida y el de llegada es de 68 B 30 cm en el sano. Carece de verdadero valor semiológico a menos que vaya acompañado de caída.

b) La desviación angular puede oscilar entre 55 grados a la derecha y 49 grados hacia la izquierda, de manera que la desviación corporal puede alcanzar un ángulo global de 114 grados en el sano. Sobre esta base se ha elaborado la plantilla de medición. Esta desviación angular, asociada a la rotación cefálica y corporal, está manifiestamente alterada en los sd. vestibulares periféricos unilaterales con disminución ipsilateral del tono laberíntico en el lado enfermo.

c) La amplitud de las oscilaciones laterales entre pasos sucesivos es, por término medio, de 10,85 cm B 7 cm en los sujetos sanos. Posteriormente se observó, que en los mayores de 50 años sin patología vestibular, estas oscilaciones podían superar este rango de normalidad, de manera que se revisaron los cálculos, quedando la media en 17.37 B 9.25 cm. De ahí que se consideren absolutamente patológicas las oscilaciones de amplitud superior a 20 cm.

Siguiendo a Claussen, se han descrito hasta hoy, 5 tipos de CCG equiparables al audiograrna en la valoración de las hipoacusias y posteriormente hemos agregado un sexto.

Tipo 1: Respuesta de tipo normal. Suele existir un desplazamiento lineal hacia delante y una desviación angular que se mantiene dentro del ángulo global de 114. La amplitud de las oscilaciones laterales no alcanza los 20 cm (Fig. 7).

Figura 7. CCG tipo I normal, Arriba esquema interpretativo. Imagen puntual del Romberg y desplazamientos y oscilaciones corporales de valor normal. Abajo. CCG real de un sujeto sano.

Tipo II: Respuesta característica de los síndromes vestibulares periféricos con desviación angular v rotación cefálica hacia el lado de la lesión en los cuadros deficitarios y hacia el sano en los irritativos.

Figura 8. CCG tipo lI. Propio de síndromes vestibulares periféricos unilaterales. Arriba, esquema de valoración. Romberg normal. Desviación y torsión del cuerpo hacia la izquierda que sobrepasa el ángulo normal y amplitud normal de las oscilaciones laterales. Abajo CCG tipo II de un paciente con hydrops del lado derecho. Hipotonía vestibular derecha.

Figura 9. CCG tipo III propio de síndromes centrales con ataxia estática (aumento de la base de sustentación en Romberg) y ausencia de desviación angular del cuerpo en la prueba de Unterberger, pero amplitud patológica de las oscilaciones laterales del cuerpo. Arriba esquema de interpretación, y abajo, CCG real de un paciente con esclerosis múltiple.

La desviación sobrepasa claramente el ángulo normal. Es coincidente con la desviación en el Romberg y la amplitud de las oscilaciones laterales se mantiene dentro de los valores normales. Este tipo de CCG se obtiene en el ltydrops endolinfático unilateral, en la neuritis vestibular, en las otitis gripales con laberintitis y en las fases incipientes de los neurinomas del VIII par craneal (Fig. S).

Tipo Ill: Respuesta sin desviación angular ni rotación corporal, pero con oscilaciones laterales de amplitud superior a los 20 cm. Coexiste con Romberg patológico de tipo atáxico. Es un patrón característico de procesos centrales. Se observa con mayor frecuencia que el tipo TI, apareciendo en los síndromes centrales de naturaleza cardiovascular, metabólica, traumática y en tumores de fosa posterior. Últimamente se ha encontrado también en las lesiones tóxicas del tallo cerebral, tales como en cefalopatías tóxicas crónicas por disolventes (Fig. 9).

Figura 10. CCG tipo IV mixto, central y periférico. Hay desviación angular y torsión corporales patológicas hacia la derecha por hipotonía laberíntica derecha. También está aumentada la amplitud de las oscilaciones laterales. Romberg normal. Arriba, esquema interpretativo y de valoración. Abajo, CCG tipo IV en un neurinoma del VIII par derecho.

Tipo IV: Es una respuesta de tipo mixto en la que s combina la desviación y laterotorsión corporal con el aumento de las oscilaciones laterales. Cuando predomina la laterotorsión hacia el lado de la lesión sin excesiva amplitud de las oscilaciones, ni ataxia, indica una lesión homolateral de tipo periférico a nivel del APC. Si predomina el patrón central y la ataxia orienta hacia una lesión central contralateral a nivel del tronco (Fig. 10).

Tipo V: Este tipo de CCG se considera característico de los simuladores. Tal y como afirman Claussen (5) y Vázquez (8), los simuladores son incapaces de reproducir voluntariamente un mismo patrón craneocorpográfico en exploraciones consecutivas, todas ellas impresas en la misma placa fotográfica. Pero este patrón CCG no es exclusivo de los simuladores (8), habiéndose obtenido en pacientes con vértigos psicógenos, en sujetos con estados depresivos intensos y sobre todo en los pacientes sometidos a tratamientos prolongados con hipnóticos, barbitúricos, ansiolíticos, etc. Estudios ulteriores de Claussen han venido a corroborar esta opinión. En la actualidad está siendo estudiado en relación con el fármaco y la duración del tratamiento, lo que resulta muy difícil, dado que la mayoría de estos pacientes están sometidos a una polipragmasia y además suelen automedicarse (Fig. 11).

Figura 11. Arriba, CCG tipo IV correspondiente a un neurinoma del VIII par del lado izquierdo, pero con ataxia estáflca por la afectación del cuerpo restlforme. Abajo, CCG tipo V propio de simuladores, psicópatas y sujetos con totamientos antidepresivos, etc. El registo del CCG da imágenes discordantes en pruebas consecutivas. (Cedida por Claussen).

Tipo VI: Es un típico patrón craneocorpográfico obtenido en nuestro servicio en pacientes con etilismo en la fase en la que aún no hay desequilibrio manifiesto y en la que el sujeto considera que está en condiciones de desarrollar una actividad normal. El Romberg puede indicar una ataxia discreta, pero en la prueba de Unterberger con registro CCG se aprecia un desplazamiento lineal excesivo, tanto hacia adelante como hacia atrás, y un aumento de la amplitud de las oscilaciones laterales, muy irregulares. En cambio no aparece laterotorsión (Fig. 12). Como señala Claussen (5), con la CCG también puede registrarse y medirse la torsión de la cabeza respecto del tronco, lo que se denomina ángulo de tortícolis. Los pilotos del casco forman una cruz con los de los hombros. Cuanto rota sólo la cabeza, la línea que une los pilotos del caso ya no forman un ángulo de 90 grados con la que une los pilotos de los hombros. Este ángulo puede medirse como un parámetro de regulación motora intracorporal del grupo discinético (5), como sucede en la tortícolis espástica. En la prueba de Romberg puede medirse con el CCG cualquier posición angulada u oblicua de la cabeza respecto del tronco, lo que se denomina ángulo de tortícolis (Fig. 12).

La CCG también se ha demostrado útil para objetivar la respuesta del aparato vestibular en el test del Glicerol, descrito por Klockhof y Lindblom para la confirmación diagnóstica del hydrops endolinfático o vértigo de Méniére idiopático. El empleo combinado de la audiometría tonal v del CCG en el test de Glicerol aumenta la sensibilidad de dicho test (9). En nuestra casuística, la audición mejoraba en un 33 por 100 de los pacientes y se normalizaba el CCG, pasando de un tipo II a un tipo 1 (Fig. 13); pero en otro 33 por 100 de los casos mejoraba solo el CCG, manteniéndose invariable la audición, lo que significa un aumento considerable de la sensibilidad diagnóstica del test. Cuando mejoran en el test del glicerol, tanto el CCG, como el audiograma, existe un hydrops endolinfático con déficit corlear e irritación vestibular, ambos en fase reversible. Por el contrario, una respuesta corlear negativa y vestibular positiva, expresarían la presencia de una lesión irreversible del órgano de Corti, pero no del aparato vestibular, mucho más resistente a las alteraciones vasculares y metabólicas que aquél. Estos resultados tienen un valor, no sólo pronóstico, sino fundamentalmente terapéutico, ya que en el primer caso puede esperarse una respuesta positiva, tanto al tratamiento farmacológico como al quirúrgico patogénico.

Figura 12. Arriba, CCG tipo VI obtenido en pacientes con niveles altos de alcohol. Hay un predominio de los desplazamientos longitudinales patológicos y aumento de las oscilaciones laterales, pero sin desviación angular patológica. Abajo, esquema de medición del ángulo de tortícolis según Claussen.

Finalmente, la CCG se ha demostrado muy útil para controlar la evolución de los pacientes vertiginosos. La compensación vestibular se manifiesta por una normalización gradual del CCG, sin perjuicio de que las pruebas vestibulares rotatorias v/o calóricas sigan evidenciando la alteración funcional. Así, tras la neurectomía del ramo vestibular del VIII par en un vértigo de Méniére invalidante o tras una fractura del peñasco con destrucción del aparato vestibular, se instaura una compensación, que puede llegar a ser completa. En estas circunstancias, los CCG estático y dinámico se normalizan, pero subsiste la inexcitabilidad instrumental del órgano sensorial.

Figura 13. Arriba, CCG y audiograma tonal en paciente con hydrops endolintático de lado izquierdo antes de ingerir 50 cc de glicerol. Abajo, CCG y audiograma tonal a los 30 minutos de la ingestión del glicerol. Se observa una normalización del CCG y una mejoría del umbral tonal.

Del mismo modo, en los pacientes sometidos a rehabilitación vestibular, el CCG constituye un elemento indispensable para valorar los progresos del paciente o la ineficacia del tratamiento en el caso contrario.

BIBLIOGRAFÍA

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(9) Claussen CF. Der Schwindelkranke Patient. Grundlagen der Neurootologie and Aequilibriometrie. Ed. M1 P (Hamburg), 1992; 55-62.

(10) Bartual Pastor J, Vázquez Bobillo N, Roquette Gaona J, Magro Moro E. Objetivación craneocorpográfica de la respuesta del sistema vestibuloespinal en el test del glicerol. Acta Otor-rinolaring Esp, 1986; 37,2:1102-1108.