Biocinemática de la lesión del nervio cubital en

Accidentes de Tráfico.

 

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Miguel Rodríguez Jouvencel

 

 

Sumario:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introducción

 

Así como la lesión del nervio mediano es relativamente frecuente por hechos de la circulación (EVANS, 1992; MELTON, 1998) -asociados o no a un mecanismo de "wiplash"-, la observación del compromiso del nervio cubital en estas circunstancias en más escaso. Dígase también que el examen electromiográfico en lo que debe ser un protocolo riguroso de exploración no se prodiga en exceso, única forma, por otra parte, de poner de manifiesto de forma objetiva tal lesión cubital.

 

En cualquier caso, en la práctica relacionada con la accidentología clínica, se han podido observar algunos casos de dicha afectación del nervio cubital, en conductores víctimas de impactos frontales, que sospechados clínicamente, la exploración neurofisiológica correspondiente constata como, en general, lesiones bilaterales y simétricas (HEREDERO, 2001).

 

Reconstrucción cinemática del mecanismo lesional: Biocinemática. Conceptos prelimimares de la reconstrucción de accidentes.

 

En el terreno de la peritología médico-forense, la reconstrución del accidente, bajo una orientación razonada, es de suma utilidad en ocasiones, cuando se haya de explicar la patogénesis lesional, para así poder alcanzar un diagnóstico más certero de los daños, lesiones y secuelas, realmente derivados del accidente.

 

La biocinemática trata de adentrase en la geometría del movimiento del cuerpo, y ahora con ocasión de las circunstancias traumáticas ligadas al accidente de tráfico.

 

Con independencia de que en otro momento se haga un desarrollo más extensivo, para lo que ahora se está tratando, interesa considerar, con carácter preliminar, unos conceptos básicos correspondientes a la teoría general de la reconstrucción técnica de los accidentes, la cual si bien es cierto que cae fuera de la actuación médica, no es menos cierto que también constituye materia de sumo provecho en el terreno de la accidentología clínica, tanto que permiten reunir un bagaje informativo de utilidad, pudiéndose aplicar por analogía a otras muchas situaciones.

Tales conceptos preliminares para la reconstrucción de accidentes (LECHER y colbs.,. INRETS, Salón de Provence-Francia, 1986) se resumen así:

 

 

 

Recapitulando, resulta:

 

 

Estado inicial

>

Estado final

 

Secuencia cinemática

 

Datos de entrada

 

Datos de salida

 

Estados secundarios

Datos transitorios

 

 

 

El nexo causal. El mecanismo lesional: pre-impacto, impacto, post-impacto.

 

Para elaborar el nexo causal es de suma utilidad colacionar los factores establecidos por MULLER y CORDONER (citados por CRIADO: realidad traumática, topografía lesional, cronología y continuidad síntomática, estado anterior, exclusión causal) junto a una especial consideración del mecanismo lesional.

 

Es en este apartado donde interesa detenerse especialmente. Por mecanismo lesional se entiende el modo y orden en que actúan los factores accidentológicos en la patogénesís lesional, en especial indagando como actúa, en su dinámica, la causa responsable del hecho traumático, como acciona e interacciona en su incidencia, proyección y desarrollo sobre el organismo.

En este orden conviene considerar:

- Pre-impacto:

• posición de partida

• disposición de los segmentos coporales

elementos del habitáculo de interés en el accidente

- Impacto:

• tipo (frontal, fronto-lateral, .... alcance, ..) • características de la vía

• vehículos implicados y sus daños (externos, internos, lesiones de la víctima del accidente

- Post-impacto:

Condiciones de evacuación

 

 

Desarrollo del accidente

 

Contando con las premisas anteriores, siguiendo una orientación razonada -hay que insistir en ello- se buscará una explicación de la patogénesis del accidente, considerando:

 

-         posición del lesionado en el pre-impacto

-         maniobras de emergencia

-         desplazamientos globales y segmentarios

-         cadenas cinemàticas.

 

Siguiendo las pautas anteriores, en atención a la patología traída para su análisis (lesión del nervio cubital), se estima el siguiente desarrollo del accidente:

 

-         pre-impacto: lesionado, conductor de su propio vehículo; asiento muy desplazado hacia adelante; respaldo practicamente recto, traduciendo, todo ello, una postura de conducción con cuerpo muy avanzado.

o       Disposición de los segmentos corporales: extremidades superiores formando un ángulo aproximado a 902; manos fuertemente aferradas al volante; muñecas en flexión en posición más o menos simétricas (posición horaria 3,45 - 3-50. quizá un poco más elevada la izquierda). Aumento de la tensión muscular tanto a nivel de las extremidades superiores como del sinusoide vertebrado (en especial en el cuello).

o       Habitáculo: tamaño medio; volante convencional.

o       Maniobras de emergencia: frenado de urgencia, previendo el peligro.

 

-         Impacto: choque frontal

o       Vehículos implicados: dos (impactante, impactado).

o       Características de vía: recta.

o       Daños de los vehículos implicados: externos: intrusión de las partes delanteras de ambos vehículos; internos: ligera deformación del volante.

o       Lesiones apreciadas en la víctima: neuropatía de ambos nervios cubitales

-         Post-impacto: sin datos de especial interés. Lesionado consciente; evacuación correcta en tiempo y modo (en vehículo-ambulancia). No se presumen lesiones sobreañadidas en esta fase, incluyendo la manipulación hospitalaria del lesionado.

 

 

Interpretación biocinemática de la patogénesis lesional: orientación razonada.

 

La víctima del accidente se desplaza conduciendo un vehículo automóvil, en tramo recto, cuanto de pronto se apercibió que otro vehículo que circulaba en sentido contrarío, de forma repentina invade su carril de circulación.

 

Ante esto se dispone a realizar una maniobra de frenado de urgencia, adoptando, al mismo tiempo, una posición de defensa con el fin de aminorar los efectos de la acción impactante del otro vehículo, que consideraba, y así resultó, inminente.

 

Tanto a nivel global como segmentario se materializaron los siguientes gestos motores defensivos:

 

 

En el momento del impacto, la absorción de la energía cinética producto del choque se canaliza fundamentalmente a través de las extremidades superiores, estableciéndose, en un principio, una cadera cinemática cerrada -CCC- pero, dada la violencia del impacto, termina por transformarse en una "cadena cinemática abierta invertida" -COAI- (según concepto elaborado por HERNANDEZ GOMEZ) con especial incidencia a nivel de los codos, interesando en ese momento al nervio cubital, cuya lesión puede haberse producido por dos mecanismos, y un tercero que surge de la combinación de los anteriores:

 

a) por la influencia de las estructuras óseas de vecindad, determinando la elongación del nervio cubital: el efecto del impacto a nivel del codo determina su subluxación momentánea (activándose la aludida CCAI), alcanzando al nervio en el canal epitrócleo-olecraneano (región anatómica de por si muy conflictiva). Esto es, el cúbito, en su porción proximal, forma mediante el olecrano una especie de llave inglesa, que atenaza a la tróclea; al recibir el impacto anterior con la subsiguiente absorción de energía cinética a través de las extremidades superiores, con el codo en semiflexión, queda entonces el olecrano libre (al no verse detenido por la tróclea, como cuando el brazo está extendido) y su desplazamiento determina la elongación del nervio.

 

b) aprisionamiento del nervio por el aparato muscular, igualmente de vecindad: la contracción de los músculos de la extremidad superior en el momento del impacto -tríceps y cubital anterior- entre otros, a nivel de la flexura del codo, en la zona por donde emerge el nervio cubital (hacia la cara anterior del antebrazo) pudiendo aprisionar y, seguidamente, lesionar a dicho nervio.

 

c) por combinación de los mecanismos óseo y muscular: las dos formas expuestas para explicar la patogénesis del nervio cubital, en el curso de este tipo de impacto automovilístico, pueden actuar de forma separada o conjuntamente. En este último caso (doble mecanismo lesional), la intervención del aparato muscular como reacción defensiva se demora en fracciones de segundo, antes de entrar en competencia can las acciones cinesiológicas que involucran las estructuras óseas, más prematuras en su aparición.

 

 

© Miguel Rodríguez Jouvencel

Diciembre 2001

 

Bibliografía:

 

Biomecánica y Patomecánica. Hernández Gómez, R.; INSERSO, Madrid, 1987.

Biocinemática del Accidente de Tráfico. Introducción al análisis cinemática de las lesiones por hechos de la circulación. Utilidad para la reconstrucción del accidente de tráfico en la determinación del nexo causal de lesiones y secuelas. MR Jouvencel; Ediciones Díaz de Santos. Madrid, 2000.