NEUROPATÍA BILATERAL DEL NERVIO CUBITAL EN CODO COMO CONSECUENCIA DE UN MECANISMO DE DEFENSA ANTE IMPACTOS FRONTALES.

DOCUMENTO EN WINZIP

José Luís Heredero Laiglesia. Especialista en Neurofisiología Clínica

La neuropatía del cubital a nivel del codo constituye una patología frecuentemente vista en los laboratorios de electromiografía, tanto en aquellos casos en que un traumatismo directo produce una lesión del nervio, como en aquellos otros en los que la afectación reviste un carácter más crónico debido a microtraumatismos de repetición por movimientos repetidos de flexo-extensión, apoyo continuo, alteraciones anatómicas a nivel del canal epitroclear, etc, sin olvidar que el codo representa un nivel de afectación frecuente de nervio cubital en el contexto de diversas polineuropatías, y los casos en los que un síndrome de canal cubital aparece de forma idiopática, frecuentemente bilateral.

El hallazgo de una neuropatía cubital bilateral a nivel del codo reviste sin embargo un problema especial en pacientes que sin antecedentes patológicos de interés, sin haber sufrido traumatismos directos a este nivel y sin hallazgos morfológicos anormales, presenta una clínica directamente relaccionada con un accidente de tráfico, en el plano temporal, y sin sintomatología previa.

Con frecuencia este hallazgo en tales casos puede confundirse con una afectación radicular a nivel C8, especialmente si los datos de conducción no son suficientemente expresivos, o bien en caso contrario, juzgarse como un síndrome de canal cubital ajeno al accidente en cuestión.

A continuación presentamos varios casos en los cuales se realizó el diagnóstico de neuropatía bilateral de cubital en codo, y se trata de establecer la etiología, o más bien la cinemática mediante la cual se puede desarrollar este proceso en un determinado accidente de tráfico.

DESCRIPCION DE CASOS

Se describen a continuación las características principales de 4 pacientes vistos durante un período de 3 meses en nuestro laboratorio, referidos todos ellos con el diagnóstico de esguince cervical, después de un accidente de tráfico en el cual se supone un mecanismo de "latigazo cervical".

La edad de los pacientes está comprendida entre los 21 y los 39 años, todos ellos varones, sin antecedentes patológicos de interés hasta el momento del accidente, sin una clínica de enfermedad metabólica ni traumatismos previos, y en los que se descarta una patología crónica relaccionada con su actividad laboral, encamamiento, etc.

En todos los casos el paciente conducía el vehículo y la colisión           fue frontal.

La clínica de los pacientes, en todos los casos, consistía en parestesias en 4° y 5° dedos de ambas manos, discreta debilidad distal y dolor en región del codo, discreto, con especial sensibilidad al apoyo ó contacto.

En todos los casos se había realizado estudio mediante Resonancia Magnética, siendo normal en 3 casos y mostrando en el cuarto, una protusión discal C4-C5.

HALLAZGOS EMG

1.- Electroneurografia

-         Velocidad de conduccion motora de N. Cubital:

- Datos de conducción de nervio mediano normales en todos los casos, así como la conducción sensitiva de mediano y cubital en carpo.

2.- Electromiografia

- Fibrilaciones y Potenciales de Unidad motora polifásicos, presentes en 1° interóseo dorsal bilateral y Flexor profundo de los dedos en los casos 1, 2 y 4, así como en el lado izquierdo del caso número 3.

- Fibrilaciones y P.U.M. en deltoides y bíceps izquierdos en el caso número 3.

Con estos datos resumimos los hallazgos ENMG patológicos en la siguiente tabla:

3 .-Comentarios

- En 3 casos observamos como hallazgo único una afectación de Cubital bilateral a nivel del codo, y en el cuarto, afectación de Cubital izquierdo unilateral.

- Observamos además la existencia de una radiculopatía C5 izquierda en uno de los casos coincidiendo, con datos en neuroimagen de protusión discal C4-C5.

- Es significativo que en ninguno de los casos hubo traumatismo directo en codo aparente y no hay referencias de patología asociada en relación con el nervio cubital.

- En todos los casos hay una serie de datos comunes, claramente referidos por los pacientes y que consisten en:

A.- El paciente era el conductor del vehículo.

B.- La colisión fue frontal ( respecto al vehículo del paciente).

C.- La posición del paciente previa al impacto era:

- Sentado con el tórax inclinado ligeramente hacia adelante.

- Las manos sujetando el volante, ambas en posición externa a nivel del cuadrante inferior derecho e izquierdo .

- Antebrazos en posición de semiflexión y ligera supinación.

D.- Cuando el impacto era inminente y el conductor se percata del mismo, adopta una posición de defensa consistente en:

- Flexión moderada de tronco , con inclinación hacia adelante.

- Flexión cubital brusca del carpo bilateral.

- Contracción tónica sostenida de tríceps, deltoides y trapecio fundamentalmente, así como de los extensores y flexores del cuello, que produce como consecuencia una postura de defensa de presión intensa del volante manteniendo una posición de semiflexión del tronco, ligera abdución del codo, semiflexión del antebrazo, con contracción simultánea de extensores, ligera elevación o del hombro y posición ligeramente en flexión de la cabeza.

- En éste caso , la contracción simultánea de agonistas y antagonistas a diversos niveles, intenta formar un bloque rígido corporal con punto de referencia en el volante, y con la que se trata de evitar por una parte la movilización brusca inminente corporal hacia atrás y por otra parte la colisión objetos situados por delante.

4.- CONSIDERACIONES ANATÓMICAS:

El nervio cubital, que desciende junto a la arteria axilar en el surco bicipital interno, penetra en la cara extensora del brazo a través del tabique intermuscular interno, dirigiéndose entre dicho tabique y la cara anterointerna del vasto interno del tríceps se dirige hacia el canal epitroclear, en la cara dorsal de la epitroclea humeral.

Un refuerzo tendinoso de la fascia que une la epitróclea con el olécranon (ligamento lateral interno) limita la movilidad del nervio cubital, y frecuencia, este tejido, intimamente relacionado con la fascia del tríceps, puede recubrir un segmento del nervio hacia proximal. Con frecuencia, fibras tendinosas procedentes del vientre muscular interno del tríceps, rodean el nervio a modo de lazada y a su vez, este ligamento forma una cuerda tendinosa que une, transversalmente, las dos inserciones del flexor cubital del carpo en la epitróclea y olécranon.

Pasando bajo este puente tendinoso, el nervio cubital discurre hacia el antebrazo, volviendo a la cara flexora, donde se relaciona con el músculo cubital anterior, descendiendo entre sus dos ramas, y por delante el músculo flexor común profundo de los dedos.

5.- CONSIDERACIONES FUNCIONALES:

Es bien sabido, y de las relaciones anatómicas se deduce, que el nervio cubital puede verse afectado a tres niveles fundamentalmente en el codo:

a.- En el canal epitroclear, por una contractura intensa del vientre interno del tríceps,

el cual, invade el canal epitroclear y tiende a desplazar el nervio hacia el epicóndilo mientras que su vez las fibras tendinosas que rodean el nervio, actúan como anclaje del mismo.

b.- En el mismo canal, en la postura de flexión del antebrazo, se pierde el valgo natural del codo y el nervio tiende a desplazarse hacia medial, mostrando, por una parte una tendencia a la luxación del mismo, y por otra parte, debido al anclaje que suponen las fibras tendinosas descritas, una compresión por las mismas, con el objeto de impedir dicha luxación.

c.- A nivel del surco intermuscular del cubital anterior, por el cual desciende el nervio cubital, y que en determinadas situaciones puede ejercer una compresión del mismo especialmente si existe una contracción intensa del músculo cubital anterior y del flexor común, entre los cuales se sitúa el nervio.

Analizando la secuencia de movimientos que suceden en los casos que referimos, es decir, la cadena cinética que se desarrolla en el momento del preimpacto, podemos resumir:

a.- La contractura tónica del tríceps puede conducir a una compresión del nervio cubital a nivel proximal del canal epitroclear por las relaciones tendinosas con el mismo.

b.- La contractura tónica del cubital anterior y flexor común , puede ejercer una compresión brusca del N. cubital a nivel del canal tendinoso del cubital anterior.

c.- La postura en semiflexión del antebrazo, desplaza el nervio hacia la región medial, contribuyendo a una posible compresión a nivel del epicóndilo humeral. Dicho desplazamiento se ve favorecido por lo expuesto en los puntos a) y b).

d.- La contractura del tríceps y del cubital anterior simultáneas, actuarían como un anclaje del nervio a dos niveles, lo cual comprometería más aún la integridad de dicho nervio durante su desplazamiento hacia medial.

-          En estas circunstancias, la afectación del nervio cubital parece relativamente fácil, de forma bilateral, y habitualmente de carácter leve o moderado.

EL ACCIDENTE, LA POSTURA INICIAL, EL MECANISMO DE DEFENSA

En los casos referidos, podemos observar que la lesión del nervio cubital están intimamente relacionadas con la cadena cinemática que se desarrolla a partir de una postura inicial durante la conducción del vehículo, en concreto, la posición de semiflexión del tronco, ligeramenta avanzada hacia adelante, con el brazo en semiflexión, y las manos sujetando el volante lateralmente de forma simétrica.

A partir de esta posición, cuando el conductor se percata de una colisión frontal inminente, el tronco se desplaza simultaneamente hacia adelante, y por este hecho y por la posición de las manos, le resulta imposible adoptar una postura en hiperextensión del tronco y cuello, desarrollando en cambio una serie de movimientos rápidos y encadenados que conducen a intentar formar un bloque compacto corporal, unido al volante, con el cual intenta evitar los desplazamientos bruscos de tórax y fundamentalmente de la cabeza, para lo cual ejerce una contractura brusca simultánea de agonistas y antagonistas a diversos niveles, especialmente brazo-antebrazo ( lo que conduce en ocasiones a la lesión del nervio cubital anteriormente descrita), y a nivel cervical, intentando prevenir un impacto craneal anterior por una parte, y un "latigazo cervical" por otra.

Hay que mencionar, que esta posición pudiera, tal vez, resultar beneficiosa efectivamente a nivel cervical, ya que en los casos estudiados, sólo un paciente mostraba signos de afectación a nivel cervical, y era además, leve; sin embargo , ésto sólo podría ser valorado después de estudiar una casuística mucho más amplia, y por supuesto, estaríamos valorando solamente impactos relativamente no muy importantes, dado que sólo estamos hablando de las lesiones que suceden en el momento preimpacto,  como mecanismo de defensa a partir de una determinada posición inicial, y que posteriormente, el impacto frontal propiamente dicho, rompería probablemente la cadena cinética desarrollada y daría lugar a otras consecuencias en función de la violencia del mismo.

Por último, señalar algunos detalles que deberían ser objeto de una más amplia valoración en el futuro, como por ejemplo:

a.- La edad de los conductores, todos ellos relativamente jóvenes.

b.- La postura durante la conducción, habitualmente propia de una persona en situación de atenta vigilancia y probablemente más habitual en cortos trayectos, ya que en trayectos largos, y si la experiencia del conductor es más amplia, suele modificarse hacia una posición más de extensión del tronco, como si "resbalase en el asiento", y el apoyo de las manos en el volante, que suele modificarse hacia una posición inferior, y no pocas veces unilateral.

c.- La reacción pre-impacto, desarrollada un brevísimo espacio de tiempo, mucho más difícil de realizar cuando se conduce de una forma más relajada y desde luego cuando la atención se concentra menos en las circunstancias viarias.

Es por estas razones, por las que hemos llegado a pensar en la probabilidad de que la lesión del nervio cubital bilateral, en estos accidentes, está más probablemente ligada a las condiciones que reúne un conductor más novel, y sin que ello exprese exclusividad ni probablemente predominio, hablamos familiarmente de "Parálisis del novato" al referimos a estos pacientes en nuestra clínica.

Noviembre 2001

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.- Mumenthaler M. Patología de los Nervios Periféricos; Ediciones Toray. 1976

2.- Spalteholz W. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Labor S.A. 1970