ASISTENCIA MÉDICA DE URGENCIA VERSUS URGENCIA VITAL

Asistencia Médica De Urgencia Versus Urgencia Vital

M.R. Jouvencel

Sumario

• Introducción.

• La urgencia médica como atención singular.

• "Urgencia vital" y reintegro de gastos.

• Motivación cívica para un desarrollo conceptual.

Introducción

Afirmada la salud como un derecho incuestionable de las personas, sin duda en ese marco de protección lugar fundamental ha de concederse a la asistencia sanitaria en situaciones de urgencia, independientemente de las acciones penales, ya fuera del amparo anterior, procedentes en supuestos de denegación de esta asistencia, ejemplo claro de "omisión del deber de socorro", en la forma que como delito viene tipificado en el Código Penal.

Las condiciones en que se desenvuelve la vida moderna propician estados clínicos que explican la demanda progresiva de este tipo de atención, que, por otra parte, para abundar más en esa tendencia, es frecuentemente recurrida para cubrir, permisivamente por unos, y sustituir, improcedentemente por otros, lagunas y deficiencias de una asistencia primaria que a nadie satisface; también los hay que al "efectismo de vuelo bajo" del ululeo constante de sirenas, y otros despliegues, intentan buscarle una rentabilidad.

Especial relieve adquieren los deberes de los médicos, así como sus responsabilidades, en estos casos. Frecuentes son, y cada vez más, las quejas a la administración sanitaria, dando lugar en ocasiones a denuncias y querellas antes los juzgados de la administración de justicia. Realidad que viene en parte propiciada por una opinión pública altamente sensibilizada y predispuesta por la exasperación que produce un funcionamiento insatisfactorio de algunos centros sanitarios, cuya gestión va más allá de cualquier atención médica. Cuando así sucede, habrá que pensar, ya de entrada, en una responsabilidad principal de la administración, relegando a los facultativos de cualquier género de culpa.

La urgencia médica como atención singular

La prestación sanitaria urgente reviste especiales connotaciones que, sin pretender su análisis profundo, conviene, en cambio, al menos enunciar algunos de sus aspectos:

1. Actuación perentoria: la prestación de asistencia médica con carácter urgente surge a raiz de un Incidente en el curso vital de un sujeto, que Irrumpe de forma Imprevista, Imponiendo una Intervención Indispensable, Ineludible e Impostergable.

2. Asistencia innegable quien quiera que sea: la atención en situaciones de urgencia no puede ser negada a nadie, y no sólo por razones deontológicas. No obstante, no se conoce todavía en la legislación española una norma positiva que de forma explícita se pronuncie sobre el derecho que toda persona tiene a recibir asistencia inmediata en estos casos, sin anteponer, obviamente, ninguna clase de trámite burocrático o similar. Claro que el no hacerlo está penado.

3. Acto médico peculiar: el acto médico en que se desenvuelve la asistencia médica en situaciones de urgencia reviste en sí mismo condiciones particulares, tanto que en no pocos casos en el ámbito jurídico del mismo resulta modificable.

Conocedores de estas circunstancias, nuestros tribunales así como la doctrina jurisprudencial elaborada y mantenida a lo largo de los años, otorgan un carácter "sui generis" a este tipo de práctica médica. Pueden constituir causas absolutorias, y no sólo atenuantes, la inexperiencia, la falta de medios técnicos y humanos, el medio adverso en que hubiera de actuar el facultativo y otras y muchas parecidas circunstancias.

4. Relatividad del consentimiento: si el enfermo no está en condiciones de prestarlo o tampoco lo puede hacer la persona habilitada legalmente para darlo, la intimidad tanto corporal como no corporal del paciente ineludiblemente ha de verse traspasada en esa inconsciencia o desconocimiento, y en la medida que sea preciso para prestarle la atención requerida. El deber del facultativo de informar cede en casos de urgencia (TSJ Navarra, septiembre/99).

Jurisprudencia tanto extranjera como patria entiende de forma unánime que es preciso dicho consentimiento para cualquier actuación médica, pero establece excepciones como en los supuestos de "gravedad extrema e intervención inaplazable".

5. Secreto profesional: en determinadas circunstancias esta obligación deontológica tomará una magnitud cuya limitación por la norma positiva puede plantear conflictos personales, de conciencia, en atención a la grandeza y generosidad que el acto médico exige, especialmente en los momentos en que el dolor y la desesperación del hombre enfermo propician una relación que moralmente debe respetarse. Habrá quien esté de acuerdo en que hasta el más caín de los caínes, el más ruín de los hombres, llegado ese momento, merece tal consideración.

6. Preparación técnica y fluidez diagnóstica: resolver una urgencia médica requiere dominio de la situación, lo que a su vez exige experiencia, única forma de actuar con la rapidez que ha de ir unida a la seguridad necesaria. Preciso es que en esos momentos el clínico esté en condiciones de interrelacionar conocimientos de diversas materias, por supuesto médicas, pero a veces también ajenas a la medicina, para que, en su conjugación interna, sea capaz de llegar a una conclusión diagnóstica correcta.

7. Situación "a priori" indeterminada: dejando a un lado estados que por su notoriedad no ofrecen duda, en no pocos casos el diagnóstico concluyente que permite etiquetar un estado mórbido técnicamente como urgencia médica tan sólo puede ser alcanzado una vez que se ultima un protocolo de actuación médica, de lo cual constituye un paradigma los procesos cardíacos por afectación coronaria.

Tanto es así que, con carácter meramente expositivo (y aplicando por analogía el razonamiento de SÁINZ MORENO, al remitirse a los "conceptos jurídicos indeterminados") pueden distinguirse tres situaciones:

1) certeza de patología no urgente

2) certeza de patología urgente

3) supuestos de duda razonable, que inducen a la inseguridad diagnóstica en una primera aproximación al paciente, en sus primeros datos objetivos, lo que obliga a dedicarle más atención y estudio, requiriendo quizá tambien nuevos exámenes y exploraciones.

8. Impresión diagnóstica considerada por exceso: la urgencia clínica supone un juicio diagnóstico, esto es, una apreciación subjetiva que ha de operar en una objetividad, tomada con carácter relativo; tal urgencia ha de contemplarse en sentido amplio, nunca restricivo: la situación de urgencia ha de ser considerada por exceso, nunca por defecto.

Tal entender comporta una actitud de prevención, marcada por la cautela, que crece y se alimenta con la experiencia, pues se sabe de la evolución imprevisible de algunas entidades clínicas que revistiendo a primera vista una importancia mínima se precipitan, sin embargo, hacia un desenlace fatal, totalmente inesperado, prudencia que ha de ser abundada toda vez que en muchos casos no se conocen los antecedentes del paciente, que se presenta "ex-novo". Esta misma pauta de conducta adquiere mayor vigor si se repara en la pobreza de medios diagnósticos con los que en ocasiones es preciso enfrentarse a gran número de casos.

"Urgencia vital" y reintegro de gastos

Cierto que los fallos judiciales deben servir como guia en la aplicación del derecho, y que la jurisprudencia igualmente ha de ser un referente como criterio constante y uniforme, debiendo aportar, todo ello, una enseñanza doctrinal que dimana de los fallos de las autoridades judiciales, sirviendo también para suplir omisiones y carencias de la ley. Pero cierto también que de la lectura de abundantes resoluciones judiciales en ocasiones no se extrae un criterio clarificador, tanto que, por el contrario, los pronunciamientos de distintos jueces, en sus distintos niveles de prudencia interior, pueden inducir a un estado de confusión.

La asistencia prestada a los beneficiarios de la Seguridad Social con medios ajenos a su seguro de enfermedad, de la red pública, da derecho al reintegro de gastos en los casos regulados en el precepto legal correspondiente al R. Decreto 63/ 1995 (Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, sustituto del Dto. 2766/1967). Sin embargo, esta modalidad de prestación es fuente de constantes litigios al no ponerse de acuerdo las partes interesadas, demandando ante los tribunales el reintegro de gastos ocasionados por una presumible atención médica con carácter urgente.

El concepto que se sustenta en el R. Decreto 63/1995 como "urgencia vital" parece muy restringido, como también las interpretaciones que en general los tribunales hacen del mismo, al margen de que, ya en menor medida, se pueden encontrar fallos con mayor permeabilidad, a veces no exentos de esfuerzo dialéctico.

Se observa que la expresión "urgencia vital" se invoca de forma constante. Habrá pues que preguntarse en qué términos se ha de entender el vocablo "vital" y, a su vez, cómo lo intepretan jueces y tribunales. Para este caso, la comodidad discursiva ha de ser respetuosa con el lenguaje, añadiemdo que no es deseable licencia alguna que entre en contradición con el rigor del diccionario.

Coloquialmente, la expresión "urgencia vital" está provista de una estimable carga emotiva, remitiéndose con frecuencia a una cuestión de vida o muerte, tanto que de no encontrar pronta solución abocará a la tragedia, al desastre. Empero, queriendo un análisis mas profundo, cuando se alude al término "vital" hay que remitirse a cuanto es "relativo a la vida". Y vida, por una parte, es el "tiempo que transcurre desde el nacimiento de un ser vivo hasta su muerte". Mas la vida, siendo la persona sujeto de relación, ha de traspasar los exiguos cauces de los fenómenos que permiten a la materia orgánica su existencia en términos vegetativos. Lleva esto a entrar en otra dimensión de la vida, en un "modo de vivir", significado lingüístico forzosamente unido a una "calidad de vida", entendimiento que ha de compatibilizarse con la realidad histórica y social de cada momento.

Esto a su vez exige que el sujeto se encuentre en condiciones de desplegar "la fuerza interna sustancial del organismo mediante la cual obra el ser que la posee", que, siendo es otra acepción del término vida, obliga a que la persona esté libre de enfermedad o menoscabo que le imposibilite tal modo de vivir con dignidad.

Es evidente que el anterior desarrollo, dista mucho de planteamientos catastrofistas, que entiende que la urgencia vital como cuando "el enfermo se encontraba privado de conocimiento, en estado comatoso y en peligro inminente de muerte" (Tribunal Central de Trabajo, st. 31.05.60); "cuando el caso es urgente y peligra la vida del beneficiario" (TCT, st. 08.08.69). La urgencia vital exigida legalmente para el reintegro de gastos "debe ser intensa y extrema, encontrándose en peligro la vida del afectado" (Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, octubre/01).

También se entiende que, por ejemplo, los gastos psiquiátricos privados se reintegran si hay urgencia vital (Tribunal Superior de Justicia de Galicia, Social. Febrero/00). La asistencia sanitaria foránea sólo se paga si hay urgencia vital (Tribunal Supremo. Junio/00).

En algunas ocasiones, los tribunales asimilaron la "urgencia vital" a la demora en varios meses de una intervención quirúrgica, debido a la lista de espera, si ello va a suponer "un riesgo para la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo de la vida", como en el caso de una intervención por sordera, cuyo retraso de 8 ó 9 meses, a causa de una lista de espera en la sanidad pública, justifica el reintegro de gastos de la asistencia médica que, por esta razón se realiza en un centro privado, según la Sala de Social del Tribunal Superior de Justicia de Baleares (mayo/00). En el mismo sentido, la demora de una intervención de ovarios, en varios meses, con el riesgo de perder los ovarios y la consiguiente esterilidad, hizo que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid (noviembre/01) entendiese que tal operación se incluyese en las prestaciones en situaciones de urgencia vital.

No obstante, los casos referidos en párrafo anterior resultan dificilmente asimilables con lo que se ha de entender por atención sanitaria de carácter urgente, tanto semanticamente como desde una perspectiva técnica, si se entienda que dicha asistencia demanda una actuación perentoria, a consecuencia de un Incidente en el curso vital de un sujeto, que Irrumpe de forma Imprevista, exigiendo una Intervención Inmediata.

En esos mismos casos el hecho clínico que exige la intervención no se presenta de forma imprevista, sino que es conocido con meses de antelación, y su tratamiento no precisa una intervención inmediata, aunque sí una intervención que no puede ser demorada excesivamente. Es precisamente esto la causa de la demanda de asistencia con medios ajenos al sistema público, que estriba en el funcionamiento anómalo del mismo, incapaz de satisfacer un nivel de demanda asistencial con una fluidez minimamente razonable. En consecuencia, es la tardanza asistencial del servicio público, el transcurrir de la espera más allá de lo prudente, lo que inquieta y pone en peligro la vida, el órgano, o la función del enfermo.

Otra cosa sería que ese proceso, diagnosticado con bastante antelación, experimentase una complicación que una vez presentada obligase a una intervención urgente, en la manera que dicha complicación sí que entra dentro del supuesto de urgencia médica (incidente imprevisto, imponiendo intervención inmediata).

Igualmente, "el error de diagnóstico en la Sanidad Pública no justifica el reintegro de gastos por asistencia privada si no concurren los presupuestos de urgencia vital (Tribunal Superior de Justicia de Cataluña), siendo necesario para lograr el reintegro de gastos que la acción se plantee mediante una reclamación por responsabilidad patrimonial (Audiencia Nacional,junio/00), destacando en este caso el magistrado ponente que no debía confundirse la responsabilidad patrimonial con el reintegro de gastos, sólo admisible en la urgencia vital.

Motivación cívica para un desarrollo conceptual

No es fácil llegar a un concepto de urgencia médica si en tal empeño se pretende dar una visión que se corresponda con la idea real que en la actualidad supone la salud y la recuperación de la misma cuando se quebranta, y, también si se quiere, colacionando “los buenos y píos deseos de la retórica constitucional” (GARRIDO FALLA). En cualquier caso, la idea nuclear del concepto de urgencia sanitaria ha de ser desplegada en sintonía con la realidad social y cultural de cada época.

La palabra urgencia proviene de la voz latina "urgere", que quiere dar a entender en una de sus acepciones "darse prisa", marcando así una exigencia de actuación perentoria, computándose el tiempo, lo que demanda una estimación cronológica, en la forma ya dicha.

Además, si una actuación urgente reclama esta conducta, habrá seguidamente que preguntarse, en primer término, en que situaciones se ha de exigir, y, en segundo lugar, cuáles son los objetivos que ha de cumplir.

Con carácter general, es obligado pensar en una eventual asistencia urgente desde el momento en que está amenazada la integridad física de una persona, sin requerirse que tal situación haya de equipararse a extremos vitales amenazantes para el mero existir.

El Código Penal al tratar el tipo de la "omisión del deber de socorro", al refirse a "persona que se hallare desamparada y en peligro manifiesto y grave" (art.195 CP) y cuando el involucrado es un profesional, "se derive riesgo grave para la salud de las personas" (art. 196 CP), no se pronuncia en ningún momento por probable peligro de muerte o un compromiso vital extremo de la persona. Es verdad que en la semiótica médica el término "grave" solía invocarse, desde posiciones clásicas, como criterio de diagnóstico y pronóstico de vida, en cuanto al peligro que el paciente corria ante un eventual fallecimiento; en cambio, para la merma funcional es preferible hablar en términos como "severo", "moderado", etc.

Sin embargo, ni el art. 195 CP ni tampoco el 196 contienen en su letra referencia alguna a la vida. Este último, 196 CP, se refiere la salud de las personas, y la salud, al margen de definiciones tan optimistas e ingenuas como la de la OMS ("estado completo de bienestar ...") no es otra cosa que "la energía que permite vivir" (R. Jouvencel, 1987), en un aceptable un marco de calidad, respetuoso con la dignidad de la persona.

El alcance de la expresión "riesgo grave para la salud de las personas", y, realizado el riesgo, el estado de gravedad en que hubiera incurrido, puede de tomarse además con carácter relativo, estimándose que la "graduación" de tal gravedad será inversamente proporcional al grado, a su vez, de sensiblidad social, de cultura, de conciencia cívica de cada pueblo en su tiempo.

El progreso intenta mostrar niveles de calidad de vida cada vez más altos, tanto que el intentar retener aqui la existencia del ser en condiciones de precariedad y severa minusvalía es fuente de controversia.

Antaño, todavía hoy, el hombre solía aferrarse a la vida de forma tan desesperada que lo único que en extremo parecía buscar era demorar cuanto fuera posible la llegada de la muerte, cualquiera que fuese el estado de espera, a veces angustiante, a veces reducido a un puro vegetar, a un soplo de vida, y otras veces, lamentablemente, ralentizada por una brutal agonía. Y es que la mente humana siempre ha soportado muy mal hacerse la idea de que un dia la Gran Pálida llegará. Tal temor no ha desaparecido, aunque es violentamente distraído por fuerzas de poder, de forma descarada y constante.

Hubo tiempos pretéritos en los que el médico no tenia otro remedio que intentar defender la vida con la única finalidad de sostenerla, y, a pesar de su empeño tenaz y desesperado, aún con el riesgo de que más de una vez quedasen importantes secuelas. Y cuando su actuación tenia carácter urgente, tan restringidos eran en muchos casos los potenciales de la terapeútica que lograr una supervivencia, aún a sabiendas de pobres, primero, y penosos resultados, después, podía constituir un triunfo ya desde el punto de vista de la ciencia como socialmente. En este última forma anotada, hay que entender que un estado clínico urgente podia ser dominado "quo ad visam", tanto que el objetivo primordial era mantener la vida al enfermo, y sólo en un segundo momento, caso de ser posible, habría que ambicionar otras metas.

Los adelantos de la ciencia, y su correspondiente aprovechamiento e interés social, no permiten ahora seguir manteniendo en este momento histórico miras tan extrechas, tal raquitismo mental.

Incesantemente se están ofreciendo nuevas alternativas, otros horizontes.

Paralelamente a la evolución de la medicina, a su desarrollo y descubrimientos, necesario es que tambien evolucionen, variando y ampliándose, la dimensión y alcance de sus logros y conquistas, y, en especial, en la manera que redunden como servicio a la ciudadanía, lo que ha de plasmarse en la correspondiente política social. Por ello, habrá que decir, igualmente para el caso que nos ocupa, que el pensamiento que ilustre el criterio, o criterios, en este terreno ha de someterse a una revisión continua, servidumbre a la que sin duda ha de plegarse la doctrina jurídica, fruto de la transformación imparable en todos los órdenes de la vida, con o sin revolución.

Por todo ello, en un planteamiento actual no sólo se han de contemplar como merecedores de una atención urgente aquellos procesos clínicos que por su naturaleza comprometen la vida genéricamente entendida, como oposición a la no vida (identificada ésta como la muerte), sino también aquellos otros que sin llegar a ese extremo, supongan un indudable riesgo, o peligro para la salud, que actualizado dejará en esa persona un menoscabo orgánico o funcional.

Admitido lo anterior, reparando en los tres clásicos juicios pronósticos, buscando una orientación órgano-funcional, toda vez que "órgano y función es todo función" (LETAMENDI) cabe hablar de situaciones de asistencia médica de urgencia en una triple dimensión:

• urgencia "quo ad vitam", entendiendo la vida como fenómeno biológico que se contrapone a la cesación de los fenómenos de conservación que se observan en los animales (y vegetales), como materia viviente, aún mínina y vegetativa.

• urgencia "quo ad organum", en la medida que la demora o no atención con la rapidez necesaria del paciente, va a suponer la pérdida una parte de su cuerpo, como elemento diferenciado del mismo, al margen de la importancia de la función que ha de cumplir.

• urgencia "quo ad functionen", cuando, aún sin que se vaya a sufrir una pérdida orgánica, la falta de celeridad en la atención de un determinado estado clínico, es razonable estimar en ciencia que dejará determinada secuela funcional.

Y el riesgo para ese órgano o función no tiene porqué ser fundamental, pues en cualquier caso atenta contra el derecho a la integridad física del sujeto, toda vez cuando puede ser evitado con la actuación médica pertinente.

En este mismo orden, la asistencia sanitaria urgente se remite demandando una actuación tendente a preservar la vida, el órgano o la función, y que posibilite una "restitutio ad integrum" del paciente.

En consecuencia, aunando el referido criterio cronológico, con este otro de naturaleza órgano-funcional, la asistencia médica con carácter urgente puede entenderse como la actuación facultativa precisa a raíz de un Incidente Imprevisto que Irrumpe en el curso vital de un sujeto, Imponiendo una Intervención Indispensable, Ineludible e Impostergable, ya para preservar la Vida, el Órgano o la Función, en la posibilidad de una “restitutio ad integrum” del paciente.

Esta misma atención aspira a cumplir los objetivos señalados, traspasando interpretaciones de los exiguos límites puestos a la concepción administrativa, lege data, que enmarcan actualmente la urgencia, planteando un desafío lege ferenda. Esa misma estrechez, y a título meramente demostrativo de la crítica que se está haciendo, dificilmente podrá asimilar que el tratamiento rehabilitador puede formar parte del arsenal terapéutico que ha de aplicarse "ab initium", y de forma perentoria, pues de lo contrario su eficacia, si no inútil, se va a ver muy mermada, ocasionando el correspondiente daño al enfermo, a veces irreparable.

Enero 2002

NOTA.- Este trabajo ha sido elaborado a partir de un texto anterior, sobre la asistencia médica de urgencia, publicado por el autor en Profesión Médica, 15.02.85 y 28.02.85 (primera y segunda parte, respectivamente).