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Contrato de Seguro y Baremos de Incapacidad. Un sistema que en ocasiones hace ilusorio el derecho de indemnización. M.R. Jouvencel La ley 50/1980 (ley española de contracto de seguro –LCS-, de 8 de octubre) se remite a las situaciones de valoración de los daños personales obligando al asegurador a responder de la indemnización dineraria que corresponda en los casos en que un accidente cubierto por la póliza cause al asegurado daños anatómicos o funcionales en miembros u órganos. Tales pólizas de seguros privados suelen adjuntar baremos que ofrecen una lista de lesiones corporales, por la que se fijan unos determinados porcentajes de incapacidad, base que luego servirá para el cálculo del monto indemnizatorio que le pudiera corresponder a la víctima del siniestro en cuestión. Surgen sin embargo, en no pocas ocasiones, problemas para su aplicación práctica. Al respecto se desea hacer algunos comentarios críticos, dentro de los siguientes apartados: 1. Los Baremos en general. 2. Un sistema arcaico 3. Reglas de cálculo de la tasa de invalidez 3. 1. La hipotética analogía entre las secuelas 3.2. Invalideces preexistentes 3.3. Incapacidades concurrentes e Incapacidades acumulativas 4. Las Tablas JAMA: el magnetismo USA 5. La necesaria intervención del Estado. 1. Los Baremos en general. Los baremos, en general, gozan de poca seriedad, y como recuerda GEERTS, ningún baremo reposa en un estudio científico, elaborados a partir de opiniones personales, cuando no copiados unos de otros con ligeras variaciones, soliendo establecer un 100% de incapacidad para un daño importante (así, parálisis completa), escalonando las pérdidas parciales de forma una bastante arbitraria, pero con cifras que aún cuando han sido copiadas de unos países a otros, en ocasiones también se pueden observar divergencias notables. En la medida que la preparación del médico en este terreno es más deficitaria, la capacidad de persuasión de la letra impresa de un baremo es mayor, más aún si se ha elevado al rango de Ley, de ahí que la lógica y el raciocinio de aquel no se atreva a despertar rebelándose contra lo que sin duda es la fuente que alimenta innumerables injusticias. En todo caso, quien pretenda encuadrar un determinado déficit órgano-funcional valiéndose de una tasa barémica, lo primero que ha de cuestionarse, si ha de actuar con coherencia, es si la cifra invocada es capaz de responder de forma fidedigna a la realidad particular objeto de estudio. 2. Un sistema arcaico Los baremos que se suelen contener en las aludidas pólizas de seguros de accidentes, todos ellos muy similares, resultan en la práctica muchas veces de difícil o imposible aplicación, pues si por una parte ofrecen una escueta lista en la que se fijan determinados porcentajes de incapacidad, estos mismos porcentajes, por otra parte, se han configurado sobre situaciones extremas, catastróficas, muy propias también de una época arcaica de la medicina, que ponen en evidencia una clasificación de las secuelas más próximas a las leyes de los pueblos bárbaros de reparación del daño corporal, y aún también muy anteriores, que en consonancia con las exigencias de la realidad para la época actual. Así, “perdida total de la extremidad superior”, “perdida total del movimiento de un hombro”, “amputación parcial de un pié comprendiendo todos los dedos”, “sordera completa”, etc. 3. Reglas de cálculo de la tasa de invalidez 3. 1. La hipotética analogía entre las secuelas Es habitual que dichos baremos añadan expresiones como esta: “los tipos de invalidez no especificados de modo expreso en el baremo se indemnizarán por analogía con otros casos que figuren en el mismo”. La “analogía” es la relación de semejanza entre dos cosas distintas; en su acepción jurídica, es el método por el que una regla de ley o de derecho se extiende a un campo no comprendido en ella. El magistrado francés BARROT indica que: “una unidad de medida supone que el objeto medido es homogéneo: un centímetro tiene la misma naturaleza en cualquier lugar que sea considerado; unas secuelas ligeras (por ejemplo reducción poco acusada de la visión) frente a una tetraplejia constituyen categorías cuya diferencia está no sólo en el grado de limitación apreciada, sino también en su naturaleza”. De esta forma, él autor citado, estima que para una lesión en la que se establezca un 80% de incapacidad, ello no quiere decir que signifique, frente a otra secuela, estimada en el 10%, ocho veces 10. En este orden, tratándose de secuelas distintas la analogía habría de buscar puntos de semejanza o relación entre ellas, y, en su caso, desde una interpretación médica en el ejercicio del encargo pericial en concreto. Sin embargo, la hipotética analogía en muchas ocasiones resulta que no es posible en la práctica aplicarla, o resulta en extremo difícil, por tratarse de categorías lesiones diferentes: son diferentes las secuelas que presenta el lesionado y las propuestas en el baremo de la póliza de la entidad aseguradora de que se trate. Y tal diferencia puede cobrar mayor relieve llevada la lesión al terreno de la interpretación funcional, en el aspecto que define la repercusión de la secuela en la práctica, tanto que no es posible encontrar un denominador común ni tampoco las deseables relaciones de semejanza. 3.2. Incapacidades preexistentes En cuanto al calculo de la incapacidad resultante, a partir de invalideces preexistentes, las mismas pólizas suelen propugnar que la invalidez será la diferencia entre el que resulte después del accidente y el de la invalidez permanente preexistente. Se han preconizado formulas matemáticas como la de GABRIELLI, pero mostrándose poco operativas, pudiendo incluso conducir a resultados absurdos, tal como demostraron A. LANDRT y M. LE ROY. 3.3. Incapacidades concurrentes e Incapacidades acumulativas Para el cálculo de la tasa de invalidez se establece, entre otros aspectos, que cuando coexistan varios de tipos de invalidez derivados de un mismo accidente se indemnizará sumando los porcentajes de indemnización. Ahora bien, hay que tener en cuenta que cuando en una persona inciden dos o más lesiones con entidad incapacitante, sus consecuencias funcionales pueden ser de dos clases: a) lesiones meramente coexistentes b) lesiones acumulativas Son lesiones coexistentes aquellas, aun dándose en una misma persona no se agravan entre sí. Ejemplo, y en términos generales, la perdida del olfato y la anquilosis de la articulación tibiotarsiana derecha. La incapacidad resultante vendrá dada por la evaluación independiente de cada una de esas secuelas. No obstante, la secuelas tomarán un carácter acumulativo cuando “afectan al miembro, órgano, sistema funcional, o a diferentes sistemas con efectos mutuos” (MARANZANA), de tal forma que la merma funcional resultante sobrepasa una mera suma aritmética. A veces tal mecanismo acumulativo es muy sencillo de comprender, como el caso de la pérdida de visión de un ojo –que algunos baremos evalúan en un 25% a un 35%- frente a la pérdida de visión de ambos ojos, obteniendo un déficit visual del 100%, cifra que, es obvio, está muy por encima de la suma independiente del menoscabo estimado para cada ojo. Otras veces, en cambio, se impone el conocimiento y la aplicación de las leyes biomecánicas para comprender el alcance de las secuelas en su proyección acumulativa. Así, la anquilosis tibiotarsiana unida a una lesión en la rodilla, o/y cadera, limita la entrada de los mecanismos de compensación, de la distribución de los vectores fuerza y de asimilación de la carga, que hubieran de paliar los efectos funcionales del menoscabo en la articulación del tobillo. 4. Las Tablas JAMA: el magnetismo USA Alguna entidad aseguradora ha ampliado el baremo que venía utilizando para estas situaciones, al darse cuenta de la limitación existente, o hay quienes han optado por remitirse al baremo que se contiene en el anexo del Real Decreto 1971/1999, del Ministerio de Trabajo y Seguros Sociales, de 23 de diciembre (BOE 26.01.00), cuando la secuela no este definida en el baremo de la compañía aseguradora , baremo que es una copia de las “Guides to the Evaluation of Permanent Impairment”, de la “American Medical Association”, conocidas también como Tablas AMA ( o JAMA). No obstante, y por lo que a continuación en párrafos siguientes se indica, hubiera sido mucho más sencillo remitirse al Baremo de la Ley 30/95 (8 de noviembre), con el que parece que las entidades aseguradoras se encuentran muy satisfechas en los casos de “tasar” los accidente por hechos del tráfico. De dichas tablas JAMA, hay quienes su creen que su incorporación al ordenamiento español con carácter oficial –lo que tiene su historia particular- no es ajeno al nada despreciable “magnetismo USA”, que cultiva el papanatismo de algunos, hasta el extremo de hacerles perder el norte. De cualquier modo sobre las mismas tablas es preciso hacer algunas puntualizaciones. Así: “son únicamente un entramado para cuantificar las consecuencias de la enfermedad a nivel de órgano o función, pero no sirven para entender la objetivización del problema experimentado por la persona global, ni para evaluar la socialización del mismo” (PUIG DE LA BELLACASA); “el fallo fundamental de las tablas AMA es carecer de sistema. El método para establecer las cifras -por porcentajes de incapacidad- ha sido el simple acuerdo de cada grupo de expertos. De este modo fueron publicándose, en diferentes fechas, los trece fascículos o guías que integran la obra. El enfoque de cada situación nunca ha sido buscando posibles situaciones de minusvalía, sino siguiendo normas estereotipadas de la patología clásica: sistema cardiovascular, sistema nervioso central, nervios periféricos, extremidades y espalda, sistema hematopoyético, etc” (HERNÁNDEZ GÓMEZ). 5. La necesaria intervención del Estado. El contrato de Seguro, como indicaba CASTAN, “es un contrato de los llamados de “adhesión”, cuyas condiciones en lo más substancial vienen redactadas por el asegurador, sin que el asegurado pueda elegir más que entre asegurarse o no, y aceptar uno u otro de los tipos de seguro que aquel tenga fijados”. El mismo CASTAN citaba la sentencia de 13 de diciembre de 1934 en la que se indica que el contrato de seguro practicamente es un contrato de adhesión, y que en caso de duda sobre la significación de las cláusulas generales de la póliza, redactada por la Compañía, debe se aceptarse la interpretación más favorable al asegurado. Con semejante criterio se reiteran las sentencias de 27 de febrero de 1942, 12 de marzo y 12 de noviembre de 1957 y 14 de abril de a las 1959, remitiéndose también a las sentencias de 28 de marzo de 1956, 17 de octubre de 1957, 29 de mayo de 1959 y 4 de mayo de 1961. Y esta pacífica doctrina se sigue manteníéndose hasta la fecha, tanto que en la actualidad conservar pleno vigor, en la idea de buscar la máxima protección de la parte más débil, y, en suma, del consumidor en general. El contrato de Seguro no puede ser ajeno al intervencionismo del Estado, y en consecuencia, frente a problemas concretos la Dirección General de Seguros ha de tomar medidas, aportando soluciones. El artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro, desde distintos sectores de la doctrina científica se ha calificado de precepto “polémico”, “complejo”, “conflictivo”, “claro favoritismo de la norma hacia el asegurador”, e incluso “se ha llegado a cuestionar su posible inconstitucionalidad” 1. Y para la cuestión de concreta referida en este comentario, de admitir un baremo para este tipo de contratos de seguro, las situaciones prevista deberían ser muchas más, toda vez que la evolución tecnológica de la medicina permite hoy día una gran sutileza diagnóstica, definiendo situaciones clínicas muy alejadas de las contenidas en dichos baremos, y que en cualquier caso constituyen secuelas. No hacerlo así convierte en ilusoria la posibilidad de que el perjudicado pueda muchas veces hacer efectivo su derecho a indemnización, pues, como se ha dicho, ni siquiera es posible aplicar la pretendida analogía. Junto a ello hay que considerar los gastos de procedimiento judicial en los que muchas veces el perjudicado se ve obligado a emprender, al no quererse plegar a los planteamientos de la entidad aseguradora, a su a veces ridículo ofrecimiento económico, de acuerdo con lo establecido en el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro –nombramiento de un tercer perito- gastos que otras tantas veces acaban por abortar definitivamente la reclamación, tanto más cuanto menor es la entidad de la secuela.2 *** [1] DOMINGUEZ DIAZ, G., Consideraciones en torno al artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro: el procedimiento pericial. Enero 2002
[2] Distintas resoluciones judiciales indican que iniciado el procedimiento del artículo 38, las partes no pueden substraerse al mismo, esto es, no pueden acudir a otra vía. Pero frente a tal carácter imperativo hay quienes opinan que obra tan sólo con esa fuerza si se ha iniciado la reclamación dentro del ámbito del referido art. 38. No obstante, sensu contrario, cabe interpretar que, si no se opta por el anterior, podría canalizarse la acción mediante un procedimiento declarativo.
© Miguel Rodríguez Jouvencel Noviembre 2002
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