La Historia Clínica en la pericia médica , es el documento médico más importante relacionado con el paciente. Ya desde épocas históricas, el Egipto de los faraones -1600 años A.C.- existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia Clínica. Como tal registro se inicia en la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las Historias. A través de los siglos, ésta se enriquece apoyándose en los signos y con posterioridad en el relato del enfermo -anamnesis-.

La historia clínica es el documento que reúne las siguientes características:

- Original: fruto del estudio o la investigación, documento de primera mano.

- Fiable: digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información.

- Utilizable: fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión.

Es un documento primario, original en su totalidad. Y tiene 4 fines establecidos:

1.- docente ; 2.-investigador ; 3.-científico ; 4.-legal.

Marañón decía: "es preferible un estudiante que recoja con inteligencia y minucia el pasado biológico del paciente recién llegado a consulta que quien sin más se aplica a percutir y auscultar para definir su estado presente como si la enfermedad acabara de caerle encima desde otro planeta.

Además del valor como documento científico y de investigación, la evidencia está clara ya que se recogen datos de la enfermedad de un paciente cuya comparación con otros casos permite la obtención de conclusiones y experiencias científicas mediante un método de razonamiento adecuado.

Bajo el punto de vista legal, permite, si está bien confeccionada, proteger los intereses del enfermo y del personal sanitario en otros casos. Es preciso tener presente que toda atención prestada debe quedar reflejada en la Historia Clínica; un enfermo puede ser atendido perfectamente, pero la ausencia de datos en su historial médico supone la inexistencia de dicha atención y la falta de protección legal para el personal sanitario.

En la elaboración de la Historia Clínica, la comunicación paciente-médico ocupa un lugar preferencial, por lo que el lenguaje médico debe cumplir como característica básica: ser preciso, conciso y simple; distinguiéndose del lenguaje literario a través del que se permite expresar emociones y opiniones subjetivas.

En la profesión médica, el lenguaje es muy importante pues no sólo es el medio de divulgar la propia experiencia, sino también de comunicar con el enfermo, obteniendo en un principio todos los datos necesarios para conseguir una buena historia clínica.

Se distinguen tres modalidades de lenguaje médico diferentes: lenguaje médico hablado, lenguaje médico de las Historias Clínicas, de los informes de alta hospitalaria, y lenguaje médico publicado.

Éste último, debe cumplir cuatro características del buen estilo: claridad, concisión, sencillez y naturalidad. Como variedad del lenguaje científico que es, debe ser demostrativo, preciso y riguroso, y por tanto, construirse con frases cortas y sin abundancia de adjetivos.

El lenguaje médico hablado y el de Historias Clínicas van a ser decisivos, sobre todo el primero, a la hora de que se establezca una comunicación que podría denominarse "ideal" entre el médico y el enfermo.

Para la Presidenta de la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas, Dra. Fernanda Monasterio, la clave para que se produzca la comunicación médico-enfermo, no sería otra que la demostración por parte del médico de un verdadero interés por todo lo que acontece al individuo enfermo.

En todas las profesiones y oficios existe una JERGA PROFESIONAL, o sea, un modo o manera de expresarse. El problema de la jerga está en su extralimitación fuera de los límites del gremio. Los emisores de una terminología  se dirigen con frecuencia a los receptores de otra.

La jerga profesional constituye una fuente de enriquecimiento del caudal léxico, ya que aporta constantemente tecnicismos a la lengua común o le dan a ciertas palabras acepciones desconocidas para la mayoría. En el caso de la Medicina, se ha desarrollado todo un léxico, que según manifiesta el doctor Ordóñez, en su libro "Lenguaje Médico. Estudio sincrónico de una Jerga", casi supera el número de palabras del lenguaje común.

El lenguaje médico de Historias Clínicas, en general, está lleno de modismos y constituye una sucesión de frases hechas. En muchas ocasiones conviene evitar la terminología estrictamente médica y utilizar palabras más comprensibles para el enfermo.

La anamnesis es el primer paso del encuentro entre el médico y el paciente, y diferencia, tal vez más que cualquier otro aspecto del proceso diagnóstico, al médico experimentado del más laborioso y menos perceptivo. La anamnesis se debe realizar de tal modo que el paciente pueda responder a las preguntas de una forma franca y espontánea. Éste debe sentirse tranquilo y seguro de que ningún tema mencionado en presencia del médico será motivo de censura, ridículo, o traición. A lo largo del diálogo, el oído y la vista del médico deben estar atentos a las sutiles y fugaces claves que puedan iluminar el relato que el paciente hace de su enfermedad, y de este modo, encaminar la investigación diagnóstica y las tácticas hacia un adecuado diagnóstico.

Obtener la confianza del paciente no es una simple cuestión técnica. Depende de las aptitudes personales del médico, de su interés y confianza en las personas, y de su capacidad de alentar o brindar apoyo incluso ante la intransigencia o la hostilidad del paciente.

Frecuentemente, el éxito o el fracaso en la comunicación depende, en gran medida, de la primera impresión que el paciente tiene del médico. Muchas veces, hemos escuchado a los pacientes decir de un médico "es un hombre tan ocupado que no quise importunarlo con mis problemas" o "él no tenía tiempo para hablar conmigo". El médico que, aún sin proponérselo, ha dado semejante impresión al paciente, ha quedado en desventaja y tal vez se haya privado de obtener datos diagnósticos importantes.

La anamnesis se realiza mejor en privado, sin interrupciones y por el mismo médico".

La anamnesis es un dispositivo útil para conocer y entender al paciente, pero su objetivo principal es evaluar las pruebas que puedan conducir a un diagnóstico correcto y contribuir a encaminar el tratamiento. La Historia Clínica no consiste en un ejercicio de preguntas y respuestas; por el contrario, es un instrumento que sólo puede aplicarse con efectividad gracias a la habilidad del médico. La simple formulación de todas las preguntas prescritas no proporcionará necesariamente claves útiles para desentrañar el problema del paciente. La anamnesis debe adquirir la forma de una investigación en la que una parte de la información conduce a otra. Aunque el proceso de la entrevista debe ser completo, no existe nada parecido a una historia completa. Cada Historia Clínica difiere de las demás, de acuerdo con la naturaleza del paciente y de la enfermedad que padece. La anamnesis continúa siendo la herramienta diagnóstica más poderosa porque el diagnóstico es todavía, en esencia, un proceso intelectual, un ejercicio de análisis clínico.

La asistencia técnica puede brindar una enorme ayuda pero no puede reemplazar la perspicacia y la capacidad de razonamiento médico. Para complementar de un modo efectivo sus herramientas diagnósticas, radiológicas y electrónicas, así como las técnicas endoscópicas y las de imagen, el médico debe saber cómo obtener y evaluar los datos acerca de los antecedentes del paciente.

En el Historial Clínico el médico evaluador debe de insistir;

1- Con los antecedentes patológicos del paciente, enfermedades, intervenciones, accidente de cualquier origen que haya podido padecer el paciente.

2- Precisar al máximo como fue el accidente, la agresión etc; trauma directo o indirecto; recopilar todos los detalles posibles en caso de accidente de tráfico ej; como quedó el vehiculo, carrocería, asientos, etc.