Aproximación al estudio del raquis en situaciones normal y patológica

II. Comportamiento mecánico del raquis cervical

(2ª parte)

RICARDO HERNÁNDEZ  GÓMEZ

Especialista en Rehabilitación

En el trabajo anterior se iniciaba el estudio del comportamiento de la columna vertebral humana analizando las circunstancias más fundamentales que atañen a la actuación del tallo vertebral en su conjunto. Este segundo escrito se ocupará de las particularidades de actuación del tramo cervical. Conviene recordar que esta pequeña serie de trabajos se ha concebido como una posible ayuda en el conocimiento de la patología raquídea, lo cual puede ser útil, entre otros, a los responsables de la valoración del Daño Corporal.

No es superfluo insistir antes de entrar en materia, en que nos hallamos ante una columna, estructura arquitectónica, que, además, está constituida por segmentos superpuestos, las vértebras, y que cuanto afecte a estos segmentos, cualquiera de ellos, afectará al conjunto. Lo cual convierte en lógico, dentro del habitual entramado científico análisis-síntesis, el intentar un estudio parcial, segmentario, de cada una de las porciones que integran el todo, sin que ello impida que este todo permanezca en nuestra mente en todos los momentos.

En un necesario intento de ordenación ofreceremos dos apartados diferenciados destinados a analizar las circunstancias estáticas y dinámicas del tramo cervical. En cada uno de ellos se estudiarán tanto las situaciones de Biomecánica como las de Patomecánica. Antes de todo ello, sin embargo, se introduce un tercer apartado o apunte previo para recordar los aspectos más necesarios de la estructuración anatómica del raquis cervical.

ANOTACIONES SOBRE LA ESTRUCTURA ANATÓMICA DE LA COLUMNA CERVICAL

El tramo cervical consta siempre, en todos los vertebrados, de siete unidades, tenga el cuello la longitud que tenga, desde el dinosaurio a la rata. La primera vértebra cervical o atlas carece de cuerpo vertebral y de apófisis espinosa. Es decir, no constituye, según nuestra comparación, un mazo; le faltan para ello tanto el mango como los cotillos, o mochetas. Un aspecto que será comentado más adelante.

Su papel de estuche o envoltorio protector de la médula espinal, papel que comparte con todo el resto de los componentes raquídeos, es aún más manifiesto por su fuerte adhesión al cráneo, con el que forma cuerpos a través de los cóndilos. Puede ser comparado el atlas a una tuerca, un anillo que gira sobre el saliente provisto por la segunda vértebra cervical o axis. Esta, como el resto de las componentes del tramo cervical y, en definitiva, como todas las vértebras en sí, posee tanto un cuerpo como una apófisis espinosa y es aquél precisamente el que, estirándose hacia arriba, conforma la apófisis odontoides, sobre la cual maniobra el atlas con sus giros, arrastrando consigo al cráneo. El agujero o foramen vertebral es aquí muy amplio, más que en el resto del conducto raquídeo o canal medular, que está conformado, como es bien sabido, por la superposición en sentido longitudinal de los sucesivos agujeros vertebrales. En este estuche descansa la médula espinal. Por lo que se refiere al tramo cervical, a partir de la tercera vértebra los cuerpos se agrandan, aunque siempre resultan menores que los situados en dirección caudal. Son cuerpos anchos, si bien poco profundos, lo cual concede al conducto raquídeo en este nivel una forma de triángulo isósceles, cuyo lado más amplio corresponde a la cara posterior del cuerpo vertebral. Desde el punto de vista mecánico ello permite una mayor libertad a los movimientos de dirección lateral en relación con los de flexoextensión, que a su vez se ven también frenados por los diversos ligamentos actuantes sobre el plano sagital. Recordando la tesis del triple apoyo vertebral todo ello resulta lógico. Los movimientos de flexoextensión pivotan sobre el doble apoyo provisto por las articulaciones interapofisarias y se podrían sobrepasar con cierta facilidad los límites normales de movilidad, en tanto que los desplazamientos en sentido lateral se ven atenuados por el conjunto que componen los dos apoyos posteriores, cada uno frenando al otro.

Las apófisis transversas de las vértebras cervicales son más cortas que las de los tramos dorsal y lumbar y están además situadas en posición horizontal, pero más importancia que su morfología posee la existencia en su base de los orificios vertebrales o forámenes transversarios o costotransversarios, como prefiere llamarlos Pérez Casas. A su través circula la arteria vertebral, junto con la vena y el nervio homólogos. Recordemos que el aporte de sangre al cerebro se lleva a cabo mediante cuatro troncos arteriales: las dos arterias carótidas internas y las dos arterias vertebrales. Estas últimas nacen, como es sabido, de las subclavias, arterias principales de los miembros superiores. Miembros superiores. Una relación que hace pensar. Las dos arterias vertebrales se unen para formar la arteria o tronco basilar, que avanza un tramo hacia adelante para dividirse de nuevo, originando las dos arterias cerebrales posteriores, las cuales se unen a cada lado con las arterias cerebrales anteriores, que proceden de las carótidas internas. De este modo viene a resultar un anillo arterial, denominado círculo o polígono de Willis, el cual regula y armoniza la presión sanguínea en el aporte arterial al cráneo y su contenido.

El agujero vertebroarterial o foramen costotransversario es equivalente al espacio que, en el nivel dorsal, como veremos en su momento, dejan las costillas al adosarse al cuerpo vertebral y a la apófisis transversa en cada nivel vertebral. Existe este orificio en todo el tramo cervical excepto en C7. En C1 (atlas) es sustituido a veces el pequeño anillo por un surco, que sirve de lecho a la arteria vertebral (Orts Llorca). Lo cierto es que de esta arteria depende en gran medida la irrigación cerebral y si se producen en el tramo cervical alteraciones que lleguen a influir sobre ella, lo cual es muy fácil, dado lo precario del recorrido, se desencadenarán alteraciones en la función del cerebro, como el típico Barré-Lieou o la disminución de la memoria. En otras ocasiones hemos comentado el hecho de que este paso de las arterias vertebrales a lo largo de los pequeños agujeros vertebroarteriales es designio divino para que el ser humano no alcance a vivir cientos de años. Las alteraciones surgidas en esta encrucijada permiten que se vaya estableciendo una decadencia cerebral que es suficiente para que el ser humano decaiga hacia la muerte mucho antes de que se lleguen a alcanzar estas posibles edades.

CIRCUNSTANCIAS ESTÁTICAS

EN LA MECÁNICA DEL TRAMO CERVICAL

En todos los tipos de columna, vertebrada o no, la porción superior recibe el nombre de capitel, de «caput», cabeza. En la columna vertebrada de los seres humanos el capitel se halla integrado en el tramo cervical, incluso puede decirse que todo este tramo es capitel. Los tramos dorsal y lumbar, unidos, conforman el fuste, que se apoya, en su extremo inferior (L5), sobre la basa provista por el hueso sacro. No es aceptable el error, extendido no sólo entre profanos, de llamar «columna» a los dos tramos inferiores y «cervicales» al superior, intento de separación que constituye todo un atentado cinesiológico. El aislar las acciones de cada uno de los tres componentes de la columna vertebrada del ser humano es artificio de estudio, nunca realidad mecánica. Una radiografía del tramo cervical como elemento aislado, ignorando el resto de la columna, incluso muchos tratamientos locales a este nivel, son aspectos poco indicativos y escasamente resolutivos, aunque resulten de uso frecuente.

Figura 1. Relación entre los diámetros externo e interno en una vértebra cervical (A) y una lumbar (B). En línea llena, el diámetro interno (canal raquídeo); en rayas, el diámetro externo.

Tras esta insistencia, que, dada la situación conceptual general del momento, es por completo necesaria, se puede enfocar el hecho mecánico de que el tramo raquídeo cervical admite, como los restantes, un análisis segmentario. Desde este punto de vista resulta obvio que puede ayudar al conocimiento global aceptar que este tramo cervical conforma por su parte una columna, más corta que la total, soportada sobre una basa, la primera vértebra dorsal, más versátil que la basa sacra. Ello permite que el pandeo sea menor y que disminuya el peligro de inestabilidad, a no ser que surjan agresiones directas y que el compromiso muscular se vea agredido.

Hemos visto que el cilindro hueco tiene caracteres propios en el nivel cervical. El diámetro interno es mayor que en el resto de los tramos, sobre todo en las dos primeras vértebras y de modo fundamental en el atlas. Este último hecho viene justificado por la necesidad de alojar en el agujero vertebral a este nivel a la apófisis odontoides del axis, lo cual quita espacio al anillo atloideo. En el resto del tramo cervical se mantiene esta situación de incremento del diámetro interno sin que exista aumento del externo, dado el limitado tamaño de los cuerpos y las apófisis vertebrales. Sabemos sin embargo que la resistencia del raquis aumenta en relación con la diferencia establecida entre las magnitudes detentadas por ambos diámetros, externo e interno. Al no ser posible reducir el interno, lo cual crearía un conflicto en el canal vertebral, se recurre a la ampliación del externo. El tramo cervical es el único en el que no sólo es más amplio el diámetro del círculo interno del cilindro sino que no existen medidas de incremento del diámetro del círculo externo.

La deducción es lógica, casi elemental. La necesidad de soporte a nivel cervical es menor que la que se establece en los otros dos tramos. No es excesivo el peso craneal, sobre todo si se compara con la carga que han de soportar las vértebras dorsales y lumbares. Al propio peso del cráneo se van añadiendo de forma sucesiva y en dirección caudal los pesos de ambas extremidades superiores y los de las vísceras torácicas y abdominales. Sin olvidar el margen de seguridad que hay que ofrecer ante el manejo de cargas por medio de las extremidades superiores o de los propios segmentos dorsal y lumbar del raquis, de todo lo cual se libra el tramo cervical. Un pequeño recuerdo a las cargas sobre la cabeza que acostumbran a llevar algunos habitantes del planeta. Son, por lo general, de menor magnitud que las que se acarrean sobre la espalda y, además, crean una llamada de ayuda a los tramos dorsal y lumbar, que se unen y conforman para prestar auxilio. Todavía se utiliza el recurso de portar libros sobre la cabeza para mejorar postura y equilibrio. La pequeña carga es estímulo que convoca la acción conjuntada y armónica de todos los integrantes del raquis, regulados por los músculos.

Todo esto lleva a pensar que el empleo de collarines, minervas y artificios similares que buscan, más que inmovilizar, aliviar del peso del cráneo, pueda resultar relativo, cuando no dudoso. En el mejor de los casos lo que se va a conseguir es un alivio en el esfuerzo muscular, tan importante a este nivel, como veremos un poco después; un esfuerzo conjunto, con agonistas y antagonistas actuando de forma simultánea, llega a conseguir anular la típica lordosis cervical, apareciendo un enderazamiento (spina erecta), muy frecuentemente en los estados de ansiedad.

La situación morfológica de lordosis cervical, que completa mecánicamente las posiciones contrapuestas de cifosis dorsal y lordosis lumbar, nos pone de manifiesto un hecho anatómico que vamos a comentar porque entendemos que posee interés cinesiológico. Se trata de apófisis espinosa de C7. Todas las espinosas del tramo cervical son pequeñas e incluso (altas) no existen prácticamente; todas, excepto la de la séptima vértebra, que posee una espinosa de gran longitud, tanta, si no más, que la que alcanza la primera vértebra dorsal. Esto nos conduce a una comparación realizada hace años: cada unidad vertebral es semejante a un martillo o mazo, cuyo mango es la apófisis espinosa y cuya cabeza, formada por dos cotillos cilíndricos, es el cuerpo vertebral. Estos cotillos, mitades superior e inferior del cuerpo vertebral, son parejos en estructura y forma, en un esquema bastante similar al de los martillos llamados de lampista.

El martillo es un instrumento de percusión cuyos dos componentes, cabeza y mango, poseen aptitudes diferentes. Cuanto más amplia y pesada es la cabeza mayor es la aptitud de percusión. Cuanto más largo sea el mango, mayor será la amplitud del movimiento y la fuerza de percusión, aunque la precisión se vea disminuida. El mango corto permite incrementar la precisión del golpe, si bien disminuyen tanto la fuerza del impulso como la amplitud del arco de desplazamiento. La séptima vértebra cervical posee un mango (espinosa) de mayor longitud. Esto significa que los desplazamientos del cuerpo de esta vértebra serán más amplios y, cabe decirlo, contundentes, que los que realizan los cuerpos de las demás vértebras cervicales.

De hecho, junto a los demás movimientos que realizan, las vértebras poseen un efecto de percusión, lo cual explica la frecuencia de aplastamientos y acuñamientos vertebrales con que se encuentra el lesionólogo. Este efecto percutor es más marcado en los tramos cervical y lumbar debido a que las curvas de lordosis existentes en ambos, al conseguir que queden más separados los diferentes cuerpos vertebrales entre sí, permiten un proporcionalmente mayor recorrido hacia arriba y hacia debajo de éstos y un incremento en la duración de estos desplazamientos. Conviene repasar de forma breve estos factores.

Las percusiones son movimientos veloces que se mantienen aunque haya cesado la fuerza que los produjo y que no se detienen en este movimiento hasta que algo los frena. Hay fórmulas que rigen estas acciones. Por ejemplo:

V=f.t/m

donde V = velocidad, f = fuerza que mueve el instrumento de percusión, en el caso que nos ocupa un martillo, m = masa del martillo, de modo fundamental masa de la cabeza del martillo. Los movimientos de percusión de una vértebra serán más veloces a nivel cervical que a nivel lumbar, ya que la masa en el primer tramo es menor que en el segundo. En cambio, la mayor envergadura de la musculatura lumbar impartirá en este nivel más intensidad que la que puedan alcanzar las vértebras cervicales. La duración del desplazamiento será mayor en el segmento cervical por la menor magnitud de la masa desplazada.

En las colisiones y en las caídas aumenta el valor de V a nivel cervical en función de los factores f y t, dado que m sigue siendo pequeño. Es interesante incrementar la magnitud de m para disminuir V. De aquí que se disminuya también el peligro de lesiones por percusión anclando el cuerpo del conductor a la masa del vehículo. Siempre, sin embargo, estará amenazado de peligro el tramo cervical, como analizaremos un poco más adelante («latigazo»).

En cada mazo o martillo existe un centro de percusión, que viene a coincidir con el centro de gravedad del instrumento. Este centro de percusión dibuja en el espacio un arco, el marcado por el instrumento al desplazarse en su recorrido. Está situado por detrás de los cotillos, tanto más alejado de ellos cuanto mayor sea la longitud del mango. En la práctica se encuentra el centro de percusión de un martillo cogiendo el mango entre el pulgar y el índice, en una zona más o menos próxima a la cabeza, hasta conseguir que el instrumento quede en equilibrio y con el mango en posición horizontal. Si el mango se rompiese al golpear lo haría por aquí. Cuanto más pese la cabeza más cerca se encontrará de ella el centro de percusión, hasta llegar a verse alojado en su interior, circunstancia que no se da en las vértebras y menos que en ninguna en las cervicales. De hecho, el mango nunca es demasiado largo, dado que se buscan acciones de precisión más que de fuerza, si bien el peligro de que se añadan fuerzas ajenas y extemporáneas existe siempre, cambiando la exquisita situación de equilibrio de todo el sistema vertebral, peligro bien patente, como hemos de ver, en el tramo cervical. Pues bien, en el punto que correspondería al centro de percusión de cada vértebra se hallan situadas las articulaciones invertebrales posteriores. Recordemos que, a nivel cervical, las apófisis articulares superiores miran hacia atrás y arriba, las inferiores hacia delante y abajo. Ello facilita la función percutora de la vértebra, que es máxima en C7, con su relativamente largo mango, mínima en axis e inexistente en atlas. El problema está en que dicha función percutora se incrementa por el efecto de fuerzas adicionales, como va a ser visto.

Otro aspecto interesante en el tramo cervical es el de su vecindad con algunos vasos de cierta importancia, de modo fundamental arterias. Ya hemos comentado el caso de la arteria vertebral, nacida de la subclavia cuando ésta ha recorrido un tramo en su camino hacia la transformación en arteria axilar. Parece la arteria vertebral una arteria arrepentida o, tal vez, condenada a seguir un camino que había pretendido evitar, obligada a volver hacia atrás y a introducirse en el pequeño túnel que le ofrecen los orificios vertebrales. Lo interesante es que, para que esta arteria reciba el suficiente aporte sanguíneo, éste ha de ser sustraído del flujo subclavio, un flujo que parecía nacido para cumplir su destino en la extremidad superior. Si hay una demanda importante de aporte sanguíneo en esta extremidad, como sucede en los levantadores, en los gimnastas y en gran número de otros atletas, se tendrán que establecer acciones vicariantes, tanto de índole circulatoria como respiratoria, para que el cerebro no sufra una depleción sanguínea a causa de una excesiva actividad muscular. En sentido contrario, los síndromes compresivos de la arteria subclavia, tal el bien conocido de los escalenos, conllevaría una detención de flujo sanguíneo, que se vería impulsado hacia el cayado aórtico, con peligro de estancamiento y derivación de sangre por el camino de las vertebrales. Sirva todo este ligero esquema para mejor comprensión de la importancia que tiene en la actividad somática e intelectual del ser humano la encrucijada cervical. Y lo necesaria que resulta su correcta comprensión cuando se quieren buscar alivios terapéuticos. Por ejemplo, la tracción cervical, pensada para aliviar compresiones radiculares. No hay duda de que tiende a elongar las arterias vertebrales. Es lógico pensar por tanto que se producirán conflictos en el recorrido y en las misiones nutricias de estas arterias.

Figura 2. Esquema para mostrar el efecto martillo en el tramo cervical.

También se crean conflictos en el tramo cervical en general cuando se permanece en posición de decúbito sin almohada, sobre todo si este decúbito es supino. Sabemos que las flechas normales que miden la lordosis a nivel cervical y lumbar son de 30 mm. Magnitudes superiores o inferiores relatan ya un incremento, ya un decremento de esta flecha, y, por tanto, de la armonía de la zona, el cuello se inclina demasiado hacia atrás o demasiado hacia adelante y se establece el conflicto. La falta de almohada, por un lado, el excesivo espesor de ésta, por el otro, producen actividades nocivas. El tramo cervical en decúbito debe conservar, aproximadamente, la flecha de 30 mm que mantiene cuando el individuo está de pie, lo cual solamente se consigue con la almohada adecuada. Si existe una cifosis dorsal el espesor de la almohada será proporcionalmente mayor. Tan solo en ausencia total de cifosis (dorso plano) cabría eliminar ese necesario apoyo craneal que es la almohada. Tan solo entonces.

Un aspecto muy atendido, tanto desde el punto de vista médico como desde el quirúrgico, es el que se refiere a los discos invertebrales. Constituyen verdaderas almohadillas de descarga, zonas intermedias entre dos vértebras consecutivas que suavizan la fricción que de otra forma se establecería entre ellas. Han contribuido en el pasado a llevar la atención del observador hacia la porción anterior de la vértebra, hasta que se llegó a la concepción mecánica del raquis como cilindro hueco. Había pasado desapercibido el hecho de que las articulaciones invertebrales posteriores poseen también su porción de cartílago. Es poco lo que cabe decir en este trabajo acerca de los discos intersomáticos. Que, contra lo que suele decirse, no degeneran, sino que pierden turgencia con los años. Que su altura no depende del annulus, sino del núcleo pulposo. Que tan solo hay herniación de éste cuando se produce la ruptura de aquél en un punto que permite al núcleo asomar hacia afuera. La prostrusión no es sino rebosamiento de toda la estructura discal, como hace un almoadón en un asiento, sin que ello conlleve peligro alguno de compresión medular o radicular.

Un último comentario para concluir este apartado. El tramo cervical, queda dicho, depende en su comportamiento estático del tramo dorsal, del mismo modo que éste depende del tramo lumbar. La basa de la pequeña columna cervical es Dl y sobre ella mantiene su equilibrio y realiza sus movimientos. Pero también es cierto que las acciones cervicales repercuten, por lo general, en esquemas de cadena cinética abierta invertida, sobre los tramos dorsal y cervical. Lo vamos a ver en seguida.

CIRCUNSTANCIAS DINÁMICAS EN EL TRAMO CERVICAL

La masa recibe el impulso de la aceleración y aparece el movimiento. Hasta entonces la fuerza ha sido tan solo promesa; desde entonces se ha convertido en realidad. Ya no hay un alerta, sino una actividad. La espera ha muerto y nace la acción. En el tramo cervical, pero, de alguna forma, también en los otros dos. Es sabido que, al agacharse hacia delante el paciente que está siendo explorado, las gibosidades existentes se ponen más de manifiesto al incrementarse las curvas raquídeas y lo mismo sucede cuando se mueve el cuello. El movimiento efectuado en el cuello trasciende al tramo dorsal. Muchas veces hemos de indicar a un paciente, mientras estudiamos clínicamente su raquis, que no mueva el cuello. «El cuello -solemos decir- es también columna». En las radiografías del tramo cervical, tan inútilmente frecuentes, se aprecia bien la rotación vertebral típica de la escoliosis cuando ésta existe, una rotación que proviene del tramo dorsal y que indica la alteración conjunta, pero el observador poco impuesto se fija en la existencia o no de cervicoartrosis, en la morfología de los espacios invertebrales y en su altura, ignorando el verdadero mensaje radiológico. Un criterio localista que está reñido con la realidad funcional del raquis.

Esta realidad funcional, es decir, la transmisión de signos y de circunstancias desde los tramos inferiores hasta el tramo cervical, deriva de la capacidad móvil de todo el raquis y depende en gran parte de la instauración de esta movilidad en el nivel cervical.

El tramo cervical posee una movilidad intrínseca que, en la práctica, se une, como bien sabemos, a la del resto del raquis, sirviéndose de ella pero también, a la vez, incrementándola. Si se consigue que el tramo dorsal se mantenga por completo inmóvil en todos los planos, firme en su soporte, se verá que la columna cervical ofrece unos desplazamientos que pueden ser mensurados. Vamos a seguir ofreciendo las magnitudes que obtuvimos en antiguos estudios, haciendo constar de nuevo que se trata de cifras personales, que coinciden unas veces, pero que difieren otras, de las obtenidas por otros autores:

• Flexión ventral: 25 grados.

• Flexión dorsal, también llamada extensión: 30 grados.

• Inclinación lateral, derecha e izquierda: 30-35 grados. Es frecuente que resulte más fácil la inclinación hacia uno de los lados que hacia el otro y de aquí que se ofrezcan dos cifras. Son valores variables.

• Rotación: 65 grados a cada lado.

Esta movilidad obedece a la acción de diversos músculos, los cuales, en un esquema muy simple, son los siguientes:

Músculos flexores. En primer lugar, los llamados músculos prevertebrales (rectos anteriores, mayor y menor y largo de cuello). Los rectos laterales, siempre que se contraigan de modo simultáneo. Ambos esternocleidomastoideos, actuando también a la vez, aunque para ello es necesario que el movimiento flexor se halle ya iniciado. Algunos músculos suprahioideos, como son los milohoideos y los genihioideos, e infrahioideos, tales los omohioideos y los esternohioideos. Conviene recordar que tanto los músculos supra como los infrahioideos actúan de modo fundamental como músculos masticatorios.

 

Músculos extensores. Complexos mayor y menor. Rectos posteriores. Esplenios de la cabeza. Trapecio superior, cuando la extensión ya se halla iniciada. Esternocleidomastoideos, cuando se contraen los de ambos lados al mismo tiempo.

 

Músculos inelinadores laterales. Tanto los músculos flexores como los extensores tienen efecto de inclinación lateral cuando se contrae tan solo el músculo de un lado. El esternocleidomastoideo, de complejas acciones, posee también un efecto de inclinación lateral si se contrae de forma aislada en uno de los lados.

 

Músculos rotadores. Oblicuos mayores de la cabeza. El esternocleidomastoideo y el fascículo superior del trapecio rotan el cráneo, al contraerse, hacia el lado contrario.

 

Resulta evidente que la columna cervical se halla imbricada en sus acciones motoras con actuaciones de músculos que intervienen sobre el cráneo o sobre la mandíbula. Es decir, que músculos que gobiernan su movilidad sirven también para gobernar los desplazamientos del cráneo o masticar. Aún más, músculos de la cara anterior del cuello, como pueden ser los masticatorios o los prevertebrales, son los antagonistas naturales de, por ejemplo, los músculos de la nuca. La columna cervical sufrirá, por consiguiente, frente a alteraciones surgidas en este equilibrio de acciones musculares así como ante las que atentan a la armonía en el juego recíproco de las piezas dentarias o en el buen encaje y movilidad de las articulaciones temporomandibulares. Así se explica la gran frecuencia con que se encuentra artrosis cervical en viejos desdentados y en personas con maloclusión dentaria. Algo que expresamos hace bastantes años y que muchos odontólogos, estomatólogos y ortodoncistas han aceptado.

Esto nos lleva de lleno a un terreno en que es preciso entrar de nuevo, el de la artrosis. La artrosis a nivel cervical y la artrosis en general.

Cuando los integrantes que componen un segmento cualquiera del aparato locomotor están sufriendo un detrimento y, sin embargo, se ven obligados a realizar algún desplazamiento en el espacio o a transportar una carga, es decir, cuando están inmersos en una situación de patomecánica y, sin embargo, han de actuar, la zona implicada se ve sometida a una serie de reacciones. Estas reacciones son, casi en su totalidad, de índole defensiva, puesto que, a su través, se busca paliar la anomalía y mantener el máximo de actividad. Un ejemplo muy sencillo lo ofrecen las situaciones que motivan la aparición de la que hemos llamado «ley de la defensa postural», la cual se cumple en casos de fallo muscular. Las acciones musculares están destinadas tanto a mantener la situación postural como a cumplir, a la vez, realizaciones motoras. Cuando el músculo es incapaz de cubrir todas las exigencias dedica el máximo esfuerzo al mantenimiento postural, sacrificando parte de su actividad motora. La naturaleza ayuda a esta consecución conformando unas adherencias periarticulares que conceden estabilidad a la zona. Estas adherencias se mantienen hasta que se consigue una recuperación suficiente del poder muscular, momento en que van desapareciendo. A veces crean problemas terapéuticos, tanto en acciones fisioterápicas como quirúrgicas, todo lo cual puede ser obviado cuando se conoce su real significado. El tramo cervical es, precisamente, un buen campo de observación de estos hechos mecánicos.

Todavía más importancia alcanza la situación cuando el fallo patomecánico alcanza no sólo a los músculos sino a las estructuras osteocartilaginosas, a palancas, soportes y cadenas cinéticas. La solución está en colocar puntales que defiendan la estabilidad y la solidez de la zona y que permitan al mismo tiempo que se mantenga una razonable movilidad. Estos puntales son los osteofitos, de modo esencial los que surgen por causas mecánicas. Es ésta una tesis que concede una nueva fisonomía al concepto de artrosis. Ofrece ayudas a la compresión la ley, una de las que hemos descrito para establecer el campo de acción de la Medicina Ortopédica, a la que denominamos «ley de las presiones». Las cargas estimulan la proliferación del tejido óseo cuando no son insuficientes ni son excesivas, es decir, cuando se hallan dentro de unos determinados límites, mínimo y máximo. Más allá de ambos se desemboca en la atrofia ósea. Contra ello existen mecanismos de defensa, uno de los cuales es la artrosis. Ante cargas excesivas, sobre todo, la aparición de la atrofia ósea se ve detenida por la instauración de la reacción artrósica. Es una defensa que se mantiene tan sólo hasta donde es posible, pero que retrasa, en general durante mucho tiempo, la aparición de atrofia. Entendemos que los desmoronamientos finales son debidos no sólo al exceso o a la atipia de las cargas actuantes, sino que contribuye al todo una debilitación progresiva de los sistemas trabeculares. Este hundimiento final sería una metaartrosis, ante un agotamiento de los mecanismos defensivos aportados por la reacción artrósica.

Según esta propuesta conceptual la artrosis no es una enfermedad, sino una reacción defensiva que trata de conservar a la vez la capacidad estática y la capacidad dinámica. No es un proceso degenerativo, sino proliferativo. La degeneración aparente que surge a la larga no es tal, sino atrofia, como hemos visto. La artrosis no se debe atacar, puesto que ello perjudica esfuerzos realizados por la entidad suprema, la naturaleza, aunque sí que se deben investigar las causas que la motivaron. La columna cervical, más grácil que los otros dos tramos raquídeos, ha de defender sus encartes con mayor intensidad en el terreno de la movilidad que de la carga. Los osteofitos contribuyen a que la movilidad no se pierda del todo, manteniendo en lo posible una suficiente separación entre las unidades vertebrales. Es ésta una situación muy diferente a la que plantean los sindesmofitos o las reacciones periarticulares de las espondiloartritis, aunque es evidente que la artrosis lucha también para defender la actividad raquídea contra estos procesos. De aquí la necesidad de que, cuando se objetive la tan controvertida cervicoartrosis, no se acepte la idea de irremediable sino que, por el contrario, se investigue a fondo hasta encontrar por qué ha tenido que caer el tramo cervical en esta servidumbre abnegada llamada artrosis. Una afirmación y un consejo que seguirán siendo válidos, como será visto en su momento, al estudiar por separado los otros dos tramos del tallo raquídeo.

La influencia de los tramos dorsal y lumbar sobre el cervical y de éste sobre aquéllos, la mutua relación establecida entre los tres, queda justificada por la existencia de las curvas raquídeas, que poseen magnitudes similares. Recordemos que las flechas de los tramos lordóticos, cervical y lumbar, miden, en situaciones de normalidad, 30 mm en relación a la vertical que roza el punto de máxima inflexión de la cifosis dorsal. A su vez, también la flecha del arco dorsal es de 30 mm, lo cual puede ser mensurado en una radiografía de columna total en proyección lateral. Cabría expresar este hecho mediante las siguientes igualdades:

+IC=-ID=+IL

donde 1 representa la intensidad de la curva y C, D y L los tres tramos raquídeos. Como quiera que el peso que resiste C es menor que el que gravita sobre las vértebras dorsales y lumbares, el efecto para conseguir que en el tramo cervical se produzca una lordosis similar a la del poderoso tramo lumbar tiene que venir, a la fuerza, desde abajo. La columna cervical ve así incrementada su capacidad de resistencia pero, al no ser excesiva la demanda en este terreno, puede dedicar el máximo de sus posibilidades mecánicas a tareas de movilidad. Un ejemplo bien conocido, si bien de estirpe traumatológica, es el síndrome denominado «latigazo», que puede servir para aclarar algunos puntos.

En colisiones, sobre todo cuando se sufren sobre las estructuras traseras del vehículo, el conductor y los ocupantes de aquél reciben un impacto, más o menos violento, que tiende a desplazar su cuerpo hacia adelante, si el impulso es posterior o hacia atrás, cuando el golpe se recibe por delante. El raquis actúa entonces como un látigo, de forma que el movimiento que se inicia en el mango (pelvis y columna lumbar) se transmite hacia la punta o guasca, que es la zona cervical, donde tendrá lugar el desplazamiento de máxima amplitud de la correa o ramal del látigo raquídeo. De este modo se llegan a producir lesiones, que a veces son importantes, en el tramo cervical. Aún más, el cráneo posee una masa apreciable y ello incrementará la inercia de la zona y con ello su amplitud de desplazamiento. Algo similar a lo que sucede con las boleadoras argentinas, si bien el látigo raquídeo no cuenta con la presencia de dos o tres bolas pequeñas, sino de una sola, aunque de gran tamaño, que es el cráneo.

Dicho de otra forma, el movimiento impartido por la colisión recorre la correa o ramal del látigo representada por el raquis hasta que, al llegar a la punta o guasca se encuentra con el cráneo, al que tenderá a impartir un movimiento de cadena cinética abierta que, ayudado por la propia inercia del cráneo, llevaría a lanzarlo hacia afuera, arrancándole de su inserción. Músculos y ligamentos impiden que esto ocurra, pero su acción frenadora invierte la dirección del movimiento, que pasa a inscribirse en un esquema de cadena cinética abierta invertida. Esto lleva al cráneo a intentar un desplazamiento excéntrico, similar al que siguen las bolas en el látigo de los gauchos. Como ello no es biológicamente posible, se crean tensiones y respuestas activas en ligamentos y músculos del tramo cervical que llegan a producir roturas, esguinces, luxaciones, distensiones o simples molestias por contractura muscular. La importancia cinesiológica de todo esto reside en el hecho, poco atendido, de que tanto el movimiento de dirección ascendente establecido en el látigo raquídeo, como el descendente al producirse la inversión del recorrido, pueden encontrarse, a lo largo del ramal que componen las vértebras, con zonas de deterioro, verdaderos puntos débiles, por lesiones o deformidades anteriores, incongruencias locales que si no se advierte que están localizados en el trayecto del «latigazo» serán achacadas al impacto sobre el tramo cervical de forma exclusiva. De aquí la importancia que tiene hacer una exploración completa de todo el raquis, aun en casos en que parezca claro que la acción y todo el comportamiento lesivos se han limitado al tramo cervical. Esto no sólo importa en relación con posibles implicaciones o culpabilidades sino, y sobre todo, desde el punto de vista terapéutico. Las habituales minervas y collarines pueden resultar mucho menos efectivos que la actuación sobre alteraciones existentes en un nivel vertebral inferior. El corolario lógico de esta deducción es que sería interesante diagnosticar y tratar muchas alteraciones raquídeas que han pasado desapercibidas o que, lo cual es aún peor, han sido consideradas como irremediables. O sin interés patológico. Bastaría con dar un giro conceptual a la patología raquídea para que se produjeran menos casos de síndromes cervicales, por colisión o sin ella y para que se redujesen en intensidad los detrimentos a que sin duda está expuesta esta importante porción superior de la columna vertebral humana.

Otro caso interesante de establecimiento de circuitos de cadena cinética abierta invertida en el raquis cervical se da en las zambullidas cuando hay poca agua o en las caídas sobre el cráneo. El cráneo, con su firme amarre cervical, intenta horadar el suelo y como ello es posible tan solo de forma muy limitada, se invierte la dirección del movimiento, que pasa desde un esquema de cadena cinética abierta a otro de cadena cinética abierta invertida. De este modo se llegan a producir importantes destrozos en el tramo cervical, si bien la onda lesiva puede alcanzar a los otros dos tramos. En general, la lesión se producirá tanto más cerca del punto de impacto, es decir, el cráneo, cuanto más intensa sea la colisión. El casco absorbe una parte del impulso nocivo pero, en general, buena parte del mismo seguirá su ruta destructiva a lo largo del ramal raquídeo. En los boxeadores sucede algo similar, aunque con bastante menos intensidad. El golpe del puño impulsa el cráneo en cadena cinética abierta, intentando separarlo de su amarre cervical. Los músculos del cuello detienen el desplazamiento e invierten su dirección. Las lesiones pueden producirse en ambos sentidos.

Un aspecto ya tratado en el escrito inicial es el de la natación y su influencia sobre el raquis humano. Solamente cabe señalar que, al tratarse de un segmento lordosado, el tramo cervical se ve especialmente perjudicado en todos los estilos de natación. Como sucede en el tramo lumbar, la curva cervical se incrementa nadando, en parte por el influjo que ejerce el aumento de las flechas de los dos tramos inferiores y en parte por la necesidad de respirar. El perjuicio será mayor, es fácil comprenderlo, en los nadadores con una técnica deficiente, los cuales, para respirar, han de llevar de modo constante la cabeza fuera del agua. Otro aspecto que no debe ser olvidado es el que atañe a la equilibración raquídea, técnica mal comprendida y peor empleada. Está muy extendida la idea del «imbalance» o asimetría en la longitud de las piernas. Aún se cree en esta situación, habitualmente denominada «actitud escoliótica», como causa fehaciente de escoliosis. Sabemos que hay que analizar el lado hacia el que se inclina la porción inferior del raquis y compensar, si procede, en este lado, ya sea más larga, ya sea más corta, la extremidad correspondiente, de forma que la columna quede lo mejor alineada que llegue a alcanzarse en posición vertical. En su nivel más bajo, por supuesto, que es el que reposa sobre la basa sacra común a toda la estructura. La deformidad dorsal irá respondiendo progresivamente si se sigue manteniendo la situación correcta de enderezamiento y lo mismo sucederá, a la larga, en el tramo cervical. En este último las cosas son aún más complejas por su mayor lejanía de la citada basa común a todo el raquis, el apoyo sacro, pero también por la idiosincrasia de su propia basa particular, la primera vértebra dorsal, sin olvidar la atmósfera localista de opinión, que tiende a considerar al segmento cervical como si fuera entidad aislada, una opinión que mantienen todavía no pocos autores. Esto hace caer en errores que son incompatibles con la realidad mecánica. En efecto, si se tiene en cuenta que lo más aparentemente cercano a la entidad llamada columna cervical son las escápulas y los hombros, ello puede hacer pensar a algunos y no solamente profanos, que si la escápula y el hombro de un lado están más elevados el que hay que calzar es el otro lado, pero, como el hombro no puede ser calzado, se coloca el suplemento pretendidamente equilibrador en el pie, sin tener en cuenta lo que pueda suceder a lo largo de todo el tallo raquídeo, hasta la llegada del efecto al tramo cervical. Un ejemplo vivido recientemente en la tarea clínica diaria ahorrará muchas explicaciones.

Se trata de una paciente de 18 años, V C., con una gran deformidad escoliótica. Le han sido colocados tallos de Harrington, el primero a los seis años de edad. Ya es éste un hecho a señalar, si bien vamos a prescindir de todo comentario. La situación, muy atípica, viene esquematizada en la figura 3. Está vista de espaldas, como deben verse siempre las radiografías de raquis, dado que ésta es la posición en que se explora a los pacientes. El tallo ha debido influir en el incremento de la curva lumbar pero hay una circunstancia adicional que ha contribuido no poco a la instauración de esta curva. Sucede que, en lugar de producirse una combinación de curvas de sentido contrario, como es lo habitual, el tramo dorsal se dispara hacia la izquierda arrastrando, como si de una lanza se tratase, al tramo cervical y al cráneo. De este modo queda algo más elevado el hombro derecho, razón por la cual le fue colocado, y lo ha llevado durante varios años, un suplemento de cuatro centímetros en el zapato izquierdo. Se compende el efecto mecánico de esta situación, mantenida en pleno periodo de crecimiento, sobre todo el conjunto raquídeo, pero, de modo fundamental, sobre el tramo lumbar, volcado con ello todavía más hacia la derecha. Se tuvo que avanzar con gran paciencia, dada la gran deformación producida sobre las estructuras lumbares y pélvicas. Si para iniciar la equilibración del tramo lumbar se necesitaba el impulso que proporcionase un suplemento de al menos 1,5 cm en el lado derecho, hubo que conformarse con colocar al principio 3 mm, en espera de que la paciente fuera tolerando sucesivos incrementos en la altura de este suplemento.

Figura 3. V. C., mujer, 18 años. Tallo de Harrington a los 6 y a los 15. El tallo ha favorecido la instauración de la curva (90°) pero, sobre todo, ha influido un alza de 4 cm en el lado izquierdo, colocada aquí porque el hombro de este lado se hallaba más descendido que el del otro lado. En línea discotinua se ofrece un esquema del tallo metálico. D, derecha. I, izquierda. (Radiografía vista de espaldas). Uno de los problemas planteados era la importante deformidad de la pelvis.

Se ha citado este caso para llamar la atención acerca de la influencia que las acciones de equilibración en la columna vertebral humana ejercen sobre el tramo cervical, en forma alguna independiente del resto. Lo que sucede arriba es siempre función de lo ocurrido más abajo, pero exclusivamente en lo que se refiere a la estructura vertebrada. La exageración del efecto pandeo, incluso un componente puro de flexión, repercuten en la instauración de curas alternativas, mal llamadas «de compensación», puesto que son de ordenación arquitectónica. Una ordenación que busca, sobre la base del esquema pandeo, una combinación o reparto de cargas, de donde viene la denominación de «curvas combinadas», que sirve asimismo para designar a las escoliosis de estas características. Por ello, si se busca atenuar una curva cervical, se tendrá que proceder a disminuir la magnitud de las curvas alternantes sucesivas, combinadas, comenzando, a no dudarlo, por la más inferior. Hay que desterrar conceptos erróneos, como el de «curva dominante», tan sólo útil en escoliosis de estirpe paralítica, o los de fijarse en la situación de los hombros o la longitud de las piernas para intentar acciones de equilibración. Si hay que calzar en el lado más largo o en el que corresponde al hombro más elevado, se hace, sin duda ni escrúpulo. Actuando de este modo, cuando la incurvación no ha alcanzado todavía el tramo cervical, estaremos realizando, al evitar que lo alcance, una auténtica prevención. Pronto se acostumbra el especialista a fijarse tan solo en la situación mecánica de la columna vertebral, animado por los resultados que va obteniendo. Al tratar del comportamiento mecánico del raquis en los tramos dorsal y lumbar habrá ocasión de volver sobre estos aspectos.

El respeto conceptual a la integridad mecánica de todo el raquis como unidad funcional tal vez explique algunos hechos, de otra forma poco comprensibles. Por ejemplo, el corsé de Milwaukee ejerce una presión sobre pelvis pero, sobre todo, sobre mandíbula, produciendo unas deformaciones dentarias a veces impresionantes. En cambio, sus efectos sobre el tallo vertebral son mínimos. Es lo que llamamos, desde hace años, «efecto polar». Por el contrario, nuestro yeso de cuatro tornillos, con un efecto elongador muy marcado, apenas influye sobre las arcadas dentarias. A veces se producen pequeñas alteraciones, que se corrigen después espontáneamente. El respeto a la situación general y a la armonía entre los componentes raquídeos, el reparto cuidadosamente estudiado de las presiones, la posición vertical del cuello, la atención mantenida a los cambios de situación, tal vez expliquen estas ventajas ante un sistema, como el Milwaukke, más hierático y menos firme.

CONCLUSIONES PRÁCTICAS

1. La columna cervical no es un segmento aislado. Las curvas dorsales, y a través de éstas las lumbares, influyen sobre ella, del mismo modo que sufren a su vez su influencia.

2. El comportamiento mecánico del raquis cervical, cuando por necesidades analíticas se le estudia aislado, es el de una columna hueca, más corta que la total y por tanto con menor pandeo y una basa, D1, más inestable que la basa sacra. Al revés que en el resto de las vértebras, el diámetro interno es muy amplio, sin que por ello se vea aumentado el externo, lo cual indica una menor exigencia de carga.

3. Al recibir menos carga que la columna total el tramo cervical dedica mayor esfuerzo a la movilidad. Sin embargo, al cargar de modo directo el peso del cráneo, viene a resultar en proporción una columna menos meniana que la total.

4. Las situaciones reactivas, de modo fundamental la artrósica, surgidas a nivel cervical, obligan a analizar la causa que las ha desencadenado. Emplear collarines o minervas es, en general, menos eficaz que corregir una anomalía a nivel dorsal, incluso lumbar.

5. Por razones similares, aparentes lesiones locales, como las del típico latigazo, pueden verse incrementadas e incluso originarse en alteraciones de los tramos inferiores.

6. Como cada vértebra, las del segmento cervical actúan como un mazo o martillo. El efecto compresivo es mayor aquí y en el tramo lumbar que en el dorsal, en razón de la lordosis, que tiende a abrir espacios a los cotillos. De estas acciones hay que excluir por completo al atlas, al carecer de cabeza y de mango, y, en gran medida, al axis.

7. La equilibración raquídea cervical es tan necesaria como pueda serlo en los demás tramos del tallo, pero depende de la equilibración conseguida en estos. Los esfuerzos correctores han de ir orientados desde abajo hacia arriba. Es bastante aleatorio conseguir correcciones directas de cualquier tipo de alteración surgida en el segmento cervical, precisamente porque son raras aquí las alteraciones primarias.