Aproximación al estudio del raquis en situaciones normal y patológica

 Comportamiento mecánico del raquis lumbar (4ª parte)

RICARDO HERNÁNDEZ  GÓMEZ

Especialista en Rehabilitación

Es éste el último trabajo previsto en la miniserie dedicada, en la presente publicación, al estudio cinesiológico de la columna vertebral humana. El tramo lumbar es, con diferencia, el más estudiado entre cuantos componen el conjunto raquídeo, incluyendo las publicaciones que se ocupan del análisis de este conjunto en tanto a entidad global. Una posible explicación de ello está en la importancia que tiene el síntoma dolor en la patología lumbar, debido a la rica inervación de la zona. Low back pain es concepto arraigado en los escritos de habla inglesa. En una revista destinada al estudio del daño corporal no puede haber duda de que adquieren especial importancia estos aspectos. Hay que buscar, sin embargo, para encontrar soluciones prácticas, adecuados fundamentos biomecánicos y patomecánicos. Existe una premisa médica universal, muy presente entre los que luchamos por encontrar cauces adecuados para el desarrollo de la medicina rehabilitadora: si se quiere atender lo patológico, es preciso haber alcanzado antes un conocimiento suficiente de lo fisiológico; es decir, en el caso que nos viene ocupando, lo cinesiológico.

El tramo lumbar, con enorme frecuencia y suficiente lógica denominado columna lumbar, constituye la porción más inferior, que cabe denominar basal, del raquis. Se trata de una situación en cierto modo opuesta a la que tiene lugar en el tramo cervical. Si en éste se puede hablar de una función o efecto arquitrabe, en el tramo lumbar es necesario considerar que se produce un efecto o función soporte. En efecto, sobre el capitel del atlas, de forma independiente de su misión estático-dinámica en relación con la masa craneal, figuran los cóndilos occipitales, cuyo origen embrionario (Orts Llorca) es vertebrocondral y cuyo conjunto arquitectónico podría compararse a un arquitrabe. Sirve esto para indicar nuestra convicción mecánica del raquis. No nos parece adecuado separar funcionalmente las dos primeras vértebras cervicales, adscribiéndolas al cráneo y aislándolas arquitecturalmente del resto del raquis cervical, como hace, por otra parte con gran ingenio, Hernández Corvo. De todos modos, lo que nos importa en este apartado es señalar que la necesidad de aguante ponderal es mucho más marcado en el tramo lumbar, sobre todo en las vértebras más inferiores y, de modo fundamental, en L5. Es ésta la razón por la que hablamos de función soporte.

Una nueva aclaración se hace aquí necesaria, en relación con la aceptación por diversos autores de los tramos sacro e incluso coccígeo como integrantes del conjunto raquídeo, al que añaden una nueva curva, de carácter cifótico. Entendemos que esto no puede ser así. La primera vértebra sacra actúa como basa de la columna vertebral y su engarce mecánico se establece, a ambos lados, con la pelvis, afirmando con ello su capacidad de soporte. El cóccix es mera prolongación, remedo del apéndice caudal, que sólo en determinados animales sirve de soporte, nunca en la sofisticada posición erecta del ser humano, aunque resulte útil en la sedestación. Algo similar cabe decir acerca del papel de las vértebras sacras segunda a quinta. Añadir una cuarta curva sacrococcígea, equivalente a las tres situadas por encima del sacro, representaría la pérdida de uno de los caracteres fundamentales inherentes a todas las columnas: la existencia de basa. Se ya a volver sobre este aspecto un poco más adelante. Sólo queda insistir en que la oblicuidad de la basa sacra resalta la necesidad de las columnas, también la de la especie humana, de formar curvas (pandeo) para con ello, como sabemos, incrementar la resistencia del tallo destinado a cargar. Esta oblicuidad conlleva a su vez, como se ha dicho y va a ser analizado, un incremento de la demanda de soporte en la porción posterior cie cada vértebra lumbar, es decir, en las articulaciones intervertebrales, con el alivio consiguiente en cuanto a la magnitud de la carga que ha de ser recibida por la porción anterior o somática. Situación mecánica que, por otro lado, incrementará el componente de acción de la vértebra lumbar como mazo.

La columna vertebral humana, en definitiva, cuenta en nuestra opinión con tres curvas, dos de lordosis y una de cifosis y no cabe añadir la presencia de una curva adicional sacrococcígea.

Es evidente que el efecto soporte, aunque sea máximo en la basa sacra, se da en todas las vértebras, obligada cada una a mantener no sólo a la situada por encima sino a todas las estructuras relacionadas con ésta, por ejemplo el cráneo en el tramo cervical. Esto provoca que la magnitud de la función soporte se convierta en tanto más intensa cuanto más inferior sea la situación de la unidad vertebral correspondiente. Por ello, y para hacer frente a esta necesidad, las vértebras lumbares poseen mayor envergadura que las dorsales y cervicales.

Siguiendo la misma estructura expositiva que en los trabajos anteriores, analizaremos, de forma sucesiva, primero los aspectos morfológicos y, a continuación los comportamientos estático y dinámico del raquis lumbar, todo ello en diferentes apartados.

ESBOZO MORFOLÓGICO DEL TRAMO LUMBAR

El tramo lumbar se halla integrado, en la mayor parte de los casos, por un total de cinco vértebras. Puede ocurrir que haya seis, rara vez más, o bien cuatro. La situación mecánica cambia muy poco. En el pasado se ha dado gran importancia a estas transgresiones numéricas, denominadas respectivamente lumbarización y sacralización. Ni poseen interés diagnóstico, es decir, patológico, ni importan gran cosa en el juego cinesiológico. Sí que importa, en cambio, la morfología de cada una de las porciones que integran las vértebras lumbares, cualquiera que sea el número de ellas.

El cuerpo de las vértebras lumbares tiene un tamaño casi dos veces superior al de las vértebras dorsales. Su diámetro es algo más amplio en sentido transversal que en dirección anteroposterior. De acuerdo con la teoría del triple apoyo y debido a la existencia de lordosis, la carga que ejerce cada vértebra lumbar sobre la que se halla inmediatamente por debajo es mayor, ya ha sido comentado, en la zona posterior, la de las pequeñas articulaciones intervertebrales, hecho que combate la idea, mucho tiempo mantenida, de que el apoyo vertebral se hace tan sólo o de modo fundamental a través de los cuerpos. Conviene meditar también acerca de la teoría según la cual la cifosis dorsal está producida por el peso de las vísceras torácicas. El peso de las vísceras abdominales es considerable y, sin embargo, el raquis lumbar se mantiene en posición de lordosis. Las vísceras tiran de la columna intentando desplazarla hacia delante, cosa que no sucede en el tramo dorsal.

Las apófisis articulares de las vértebras lumbares o articulaciones intervertebrales posteriores son segmentos de cilindro (Orts Llorca), macizo en las superiores y hueco en las inferiores, con un importante revestimiento cartilaginoso. Están más desarrolladas que las apófisis articulares de los tramos cervical y dorsal, en consonancia con la demanda de apoyo que reciben. Incluso en las articulaciones posteriores inferiores de cada vértebra lumbar existe una pequeña meseta externa que sirve para ampliar la superficie articular total y conseguir un mejor engarce de la correspondiente apófisis articular superior de la vértebra subyacente. Tanto las formaciones apofisarias articulares superiores como las inferiores de las vértebras lumbares se hallan dispuestas en dirección casi sagital, lo cual facilita la movilidad de todo el tramo en los tres planos del espacio, de modo fundamental en la realización de movimientos de flexoextensión, cumplidos en el seno del plano sagital. Hay, que hacer excepción de esta especial morfología en las apófisis articulares inferiores de L5, más planas que cilíndricas, y con la carilla articular dirigida hacia adelante, casi en un plano frontal, lo cual permite un buen amarre de la vértebra sobre la basa sacra.

A la facilidad dinámica del tramo lumbar contribuye no poco la gran envergadura de los discos intervertebrales. Siguiendo un criterio comparativo, estos discos son, lo mismo que sucede en la relación entre los cuerpos vertebrales y las apófisis articulares, los más desarrollados de cuantos existen en los tres tramos raquídeos. Como dato orientativo, la altura de los discos es de 3-3,5 mm en la región cervical, de 5 mm en la dorsal y de 9,5 mm en la lumbar. Casi la cuarta parte cie la longitud total de la columna está integrada por los discos intervertebrales (Hernández Corvo).

También son gruesos los pedículos y las láminas de las vértebras lumbares, así como las apófisis espinosas. Estas últimas tienen la forma de un cuadrilátero y se asemejan a pequeños tabiques verticales, cada uno de los cuales se dirige hacia atrás siguiendo, al revés que las inclinadas apófisis espinosas del tramo dorsal, una dirección casi horizontal. Funcionalmente veremos que tienen cierto comportamiento de palas, lo cual avuda a la vértebra en los movimientos de giro. Llama la atención la gran altura de las espinosas lumbares, que muchas veces llega a ser casi igual a la de los cuerpos vertebrales. En la comparación de la vértebra con un mazo tiene interés este hecho, dado que el mango, muy amplio en lo que a altura se refiere, resulta, por así decirlo, poco manejable. Habrá lugar para razonar esta curiosa situación.

Gran interés tienen en el tramo lumbar las que habitualmente son denominadas apófisis transversas y que, sin embargo (Pérez Casas), no son tales, sino genuinas apófisis costiformes, representantes a nivel lumbar de los pares costales que existen en el tramo dorsal. Las auténticas apófisis transversales lumbares son unos pequeños tubérculos accesorios localizados en la parte posterior de la base de cada apófisis costiforme. Puede haber incluso en ocasiones un pequeño orificio que separa ambas estructuras y que sería el equivalente del foramen costransversario del tramo cervical. A pesar de estas realidades anatómicas entendemos que no debe haber inconveniente en seguir denominando apófisis transversas a las apófisis costiformes lumbares. Es interesante, sin embargo, la posibilidad de que estas formaciones tengan un papel en cierto modo similar al que poseen las costillas en el tramo dorsal, según fuera analizado en el anterior trabajo de la serie. Serían unas costillas fijas, solidamente insertas, lo cual incrementaría la firmeza de la unión entre cada apófisis y el cuerpo vertebral correspondiente, aunque haya que contar con el inconveniente, al menos en apariencia, de su cortedad, de su limitado brazo de palanca.

No es necesario recordar que las formaciones apofisarias sirven de amarre a las diferentes estructuras musculares. De aquí su importancia en la realización de desplazamientos por parte de las vértebras, hecho anatómico de importante repercusión funcional y que quizá es aún más manifiesto en el tramo lumbar que en los dos restantes.

El agujero raquídeo vuelve a tener en el tramo lumbar un contorno triangular, como en la región cervical, pero su diámetro es el más reducido de todo el conjunto raquídeo. Anatomicamente esta situación viene justificada por el hecho de que no hace falta que el canal raquídeo posea una gran amplitud puesto que, a partir de L2, no hay, médula que proteger. Quedan las razones mecánicas, derivadas de la actuación del raquis humano como cilindro hueco, que serán discutidas más adelante.

Hemos considerado que no era necesario incluir el esquema morfológico iconográfico de una vértebra lumbar, dado que en el escrito destinado al estudio del tramo cervical figura un esquema suficiente, que compara la diferencia de magnitud que existe entre el agujero raquídeo de una vértebra cervical y el que posee tina vértebra lumbar.

CIRCUNSTANCIAS ESTÁTICAS

EN EL COMPORTAMIENTO MECÁNICO DEL RAQUIS LUMBAR

El poderoso efecto soporte del tramo lumbar convierte a éste en una especie de plataforma. Una plataforma articulada, firme y, a la vez, móvil. Con una cierta independencia dinámica, pero con la importante misión de mantener sobre sí misma, con armonía perenne, a todo el resto del raquis y a las diversas formaciones que de él dependen. El apoyo sobre L1 se hace mediante D12, que mantiene una posición de ligera inclinación hacia atrás, lo mismo que le sucede a L1. Es la transición de la curva de cifosis dorsal a la de lordosis lumbar. Como quiera que la basa específica del tramo dorsal es precisamente la primera vértebra lumbar, el equilibrio resulta bastante fácil en la zona, una zona que es corriente denominar precisamente «de transición». Si nos fijamos, el final de la curva de cifosis exige esta posición de ligera inclinación hacia atrás del más inferior de sus componentes, la última vértebra dorsal. El arco de lordosis continúa esta dirección de manera armónica, con lo que la primera vértebra lumbar que tiene una posición horizontal es L3, que hace de piedra dovela del arco lumbar, otro hecho que separa funcionalmente los tramos dorsal y lumbar. L4 v L5 se hallan ya claramente inclinadas hacia delante, siguiendo la tónica marcada por la basa sacra. Cuando hay, seis vértebras lumbares, las dos centrales, L3 y L4, poseen forma y situación mecánica similares.

Son, por tanto, las vértebras lumbares inferiores y sobre todo L5 Ias que mantienen, con su evidente inclinación hacia delante, la oblicuidad que permite que se cree a este nivel una situación de lordosis. La cual, a su vez, es clave, como sabemos, para la instauración de las curvas sucesivas de cifosis v lordosis que van a instaurarse en los tramos dorsal y cervical, como una traducción a la biología del efecto mecánico del pandeo. Se trata de unos efectos que estructuralmente, en principio, van en dirección ascendente, desde abajo hacia arriba, como sucede en todas las columnas, las cuales, apoyándose en la basa, mantienen el fuste y, sobre éste el capitel, destinado a recibir la carga. El peso de esta carga es el que invierte el esfuerzo, que es recibido, a través del fuste, ahora ya con sus componentes de pandeo, sobre la basa, para ser soportado y mantenido sobre ella. Recordemos que en columnas de gran longitud y relativamente escaso diámetro, como la humana, el pandeo se produce aunque la carga sobre el capitel sea relativamente escasa.

Resulta innegable, después de todo lo dicho, la importancia de la basa en la columna vertebral humana, hecho común a todas las columnas. Esta basa, no puede haber duda, es el sacro, de modo concreto su primera vértebra. El hueso, tanto en lo que se refiere a esta primera vértebra como a las restantes, no forma parte del raquis, al menos desde el punto de vista mecánico. No cabe hablar de «columna libre» y «columna fija», como hacen algunos libros. Ni siquiera parece aceptable la expresión de Mac Conaill de «columna suprapélvica», si bien este autor acepta la idea de que la denominada columna suprapélvica es una varilla hueca y deformable, concepto en gran parte superponible al nuestro del cilindro hueco. Las llamadas columna libre o columna suprapélvica son columna, a secas. La columna auténtica, genuina. Una columna vertebrada, móvil, de carga vertical, enormemente versátil, ejemplo que no se da en ningún otro ámbito de la naturaleza, pero columna. Las denominadas columna fija o columna pélvica no pueden ser incluidas en el mismo concepto. Veamos someramente lo que sucede en realidad.

El hueso sacro se engrana con la pelvis a través de las articulaciones sacroilíacas, situadas en el extremo distal de cada ala o aleta sacra, cerrando de este modo por detrás el anillo pelviano, al llenar el hueco que dejan entre sí ambos huesos coxales. Estas articulaciones entre sacro y coxales representan empotramientos que sustentan con gran firmeza al sacro en su posición central, a través de esas prolongaciones laterales que son las aletas sacras. Recordemos que estas aletas cubren en altura el espacio lateral del sacro que corresponde a las dos primeras vértebras sacras. El resto queda por debajo, conformando la porción inferior de esa pirámide invertida y curvada que constituye en su conjunto el hueso sacro. Es decir, que ambos coxales son los puntos de soporte de una viga horizontal formada por las dos estructuras laterales de las alas sacras y el cuerpo de Sl y S2 en el centro, lo cual se pone de manifiesto en el esquema de la figura 1. El sacro se convierte así en lo que en arquitectura se denomina «viga de aire» , aquella que está sujeta tan sólo en sus dos extremos. Conviene recordar que la viga vertebral posee tres puntos de soporte y que, en el tramo dorsal, la presencia mecánica de las costillas transforma al conjunto en una viga continua. A la vez y también desde el punto de vista arquitectónico, constituye el sacro una «viga maestra» o «jácena», puesto que sostiene cuerpos superiores del edificio, a saber y precisamente toda la estructura raquídea.

En resumen, la columna vertebrada del ser humano se aguanta, como todas las columnas, sobre una basa, la cual en este caso se halla conformada por la porción superior del hueso sacro, concretamente las dos primeras vértebras sacras y las aletas. Esta basa se halla a su vez soportada a cada lado por los dos huesos coxales a expensas de los fuertes amarres provistos por las articulaciones sacroilíacas. Se trata, por tanto, de una basa con carácter de viga maestra. Todo el conjunto trasciende solidez sin excesivo detrimento de la movilidad. Como quiera que el apoyo directo del raquis, por medio de L5, se hace sobre la cara superior de la primera vértebra sacra, que es también la cara superior del sacro, seguiremos hablando del sacro en conjunto como la basa sobre la que se apoya la columna vertebral y, de forma concreta y directa, el tramo lumbar. Sin embargo, es conveniente tener presente el esquema relatado, que viene referido en la figura 1

Figura l. La basa sacra se comporta como una viga de aire al prolongarse a los lados en las dos aletas, que van a empotrarse en ambos iliacos. El resto del cuerpo sacro y el cóccix cuelgan por debajo, sin formar parte estructural del raquis.

El contacto entre L5 v Sl se realiza anatómicamente a expensas de la articulación lumbosacra o sacrovertebral, a tuvo nivel se establece un ángulo diedro, cuyos planos o caras vienen marcados: el superior por la porción inferior de L5 y el interior por la superior del sacro. La oblicuidad de estas caras es diferente (Fig. 2). La inferior de L5 tiene una inclinación de 25 a 30 grados en relación con el plano horizontal, mientras que la cara superior del sacro oscila entre unos valores angulares de 30 a 45 grados, también en relación con la horizontal. Este último ángulo suele conocerse con la denominación de ángulo de Whitman. La posición de 45 grados del ángulo de Whitman crea la situación habitualmente conocida como sacro límite Según Pérez Casas, cuando el ángulo de Whitman es de 30 grados el esfuerzo gravitacional sobre la zona equivale al 50 por 100 del peso suprayacente. Con 40 grados el esfuerzo aumenta hasta el 65 por 100. Cuando el ángulo es de 45 grados se carga sobre la charnela lumbosacra un 70 por 100 del total y a los 50 grados de oblicuidad se alcanza casi el 75 por 100 de toda la carga que gravite sobre la zona. Reducen este esfuerzo los discos intervertebrales, con su elasticidad, y también la combinación hidroaérea mantenida por la prensa abdominal. Según trabajos recogidos por Krämer en posición de decúbito se produce en los últimos discos lumbares una presión de 15 kg, que deriva de las acciones tensoras que ejercen los ligamentos y los músculos incluso en reposo. Esta cifra aumenta en la bipedestación a 100 kg y si, a la vez que se está de pie se inclina el tronco hacia delante, a 140. Es curioso que en sedestación sin apoyo se alcanzan al menos estos 140 kg de presión, en tanto que en una posición correcta, inclinado el respaldo unos 10 grados hacia atrás, la presión intradiscal supera apenas los 80 kg y si la inclinación llega a los 45 grados se mantiene en 70. Gracias a estas aportaciones de los discos intervertebrales se recibe en el soporte L5-51 un equivalente en peso de sólo dos tercios del total suprayacente. En cuanto al papel coadyuvante de la prensa abdominotorácica, hay que decir que la contracción de los músculos abdominales y el diafragma conforma un saco hidroaéreo que traslada un tercio de la carga vertebral (Pérez Casas) a la pelvis y el peroné.

Figura 2. Valores angulares que afectan al tramo lumbar. ABC, ángulo de Whitman (30-45 grados). DEF ángulo lumbosacro (130-140 grados). CHI, ángulo de inclinación de la pelvis (60 grados).

La especial conformación del diedro lumbosacro concede al disco intervertebral L5-S1 su típica forma cuneiforme, con una altura que es máxima por delante v mínima en la zona posterior, vértice del diedro. Por delante, además, el disco protruye, contribuyendo a conformar, junto a las estructuras óseas vecinas de L5 y de sacro el denominado promontorio, bien conocido en tocología.

Se emplean también en el tramo lumbar, como elementos de medición estática e incluso dinámica, otros ángulos como, por ejemplo, el denominado lumbosacro o de lordosis, también expresado en la figura 2, que viene a alcanzar los 130-140 grados, según los diversos autores. Otro ángulo a emplear es el de inclinación de la pelvis. Resulta de interés en la calibración de la lordosis lumbar dada la estrecha relación que existe entre este tramo raquídeo y las posiciones de anteversión y retroversión de la pelvis. Se mide este ángulo trazando una línea que una el extremo anterosuperior del promontorio con el extremo anterosuperior del pubis. Esta línea forma con la horizontal, en situaciones normales, un ángulo de aproximadamente 60 grados. Se incluyen estos supuestos en la figura 2. Conviene recordar que la flecha del arco lumbar debe medir, como en el tramo cervical, 30 mm. No hay duda de que el juego de la pelvis aumenta o disminuye esta magnitud, de donde la importancia de mantener una buena situación dinámica pelviana, a expensas, sobre todo, de un suficiente equilibrio en las acciones musculares, tal como será visto un poco después.

Un aspecto interesante es que las apófisis articulares de L5 no siguen, como la de las vértebras del resto del tramo, una dirección de tendencia sagital, sino que se establecen en un plano próximo al frontal, en un giro de relación de unas con otras de casi 80 grados. Además, la separación entre una y otra es mayor que la que existe en el resto de las vértebras lumbares. De este modo cubren mayor espacio geométrico y, al engranarse en y, por detrás de las apófisis articulares de SI, se apoyan en las mismas, penetrando en dirección caudal, actuando tal que uñas que se agarran a la estructura sacra, como si hubieran sido «grapadas» en ella, dice Pérez Casas. Hemos hablado de apófisis articulares de S1 porque, aunque lo habitual es que se las denomine apófisis articulares superiores de la primera vértebra sacra, lo cierto es que las apófisis articulares inferiores de ésta, como el resto de las apófisis articulares de las vértebras que componen el sacro se pierden en el conjunto óseo y carecen de significado funcional. Las apófisis articulares de S1, llámeselas o no superiores, están situadas a ambos lados del canal sacro, por detrás de cada aleta, en la zona en que éstas se unen al cuerpo de la primera vértebra sacra y mantienen una orientación espacial similar a la de las apófisis articulares inferiores de L5, motivando así un buen engarce entre ambos pares de salientes óseos. Este amarre posterior entre L5 y S1 resulta muy útil en los casos de hiperlordosis y explica que el tramo lumbar se mantenga estable en situaciones de hiperlordosis muy acentuada.

En el plano frontal el apoyo sacro puede desencadenar, cuando falla uno de los dos apoyos posteriores o existe oblicuidad en sentido lateral del cuerpo de la primera vértebra sacra, situaciones de escoliosis. En estos casos no existen ventajas estructurales y el hundimiento hacia uno u otro lado conlleva, sin posible defensa local, un desmoronamiento de las porciones de la columna vertebral situadas por encima. Esto nos lleva a un tema, el de la equilibración raquídea, al que siempre concedemos una gran importancia. La columna lumbar es clave en estos casos, puesto que es poseedora del máximo efecto soporte en todo el raquis. Tal vez basta con recordar lo expuesto en otros momentos. Equilibrar significa alinear, dar armonía, a la basa sacra, de manera que se combine con el vector que tiende a producir la deformidad otro vector con una intención contrapuesta, resultando de la composición de fuerzas una tendencia a la vertical que tienda a alinear no sólo la basa sacra, sino todo el tramo lumbar y, con éste, el entero conjunto raquídeo. Más adelante se hará un resumen razonado de todo esto.

Cuando el desmoronamiento desequilibrador ha tenido lugar por encima de la charnela lumbosacra, en cualquiera de las vértebras lumbares, la situación viene a ser la misma, aunque resulte más complicada por el hecho de que, al tratarse de un tallo móvil, articulado, hay que poner sumo cuidado para no añadir curvas inferiores de sentido contrario al de la curva establecida, con lo que no haríamos sino incrementar el problema. Este contratiempo es aún más manifiesto en desequilibrios surgidos en los tramos dorsal o cervical, por ejemplo ante la presencia de hemivértebras. El efecto equilibrador ha de ser cuidadosamente estudiado y valorado, analizando las curvas que se puedan producir por encima y por debajo de la zona de desmoronamiento lateral. Equivocarse significa incrementar las deformiá rdes, hecho que sucede con gran frecuencia cuando el observador se limita a medir la longitud de las extremidades inferiores o a calibrar la altura de las crestas ilíacas, obviando la realidad fundamental de que la alteración se halla en la columna vertebral y que para corregirla puede ser imprescindible violentar otras estructuras. El problema aumenta cuando se trata de pacientes menores de 25 años, es decir, expuestos todavía a los cambios periódicos que caracterizan a las columnas en periodo de evolución.

Considerar como secundarios los efectos que puedan inducirse sobre las extremidades inferiores o la pelvis y como primarios los que demanda el propio raquis no va en contra de que en algunas ocasiones estos efectos equilibradores que han sido sabiamente impartidos resulten beneficiosos en todos los niveles. Muchas veces sucede esto. Lo importante es conocer que otras muchas no es así. Ya hemos hablado del fenómeno que llamamos alza natural, por el cual la naturaleza provee del necesario instrumento equilibrador, haciendo que crezca más aquella estructura, por ejemplo una extremidad inferior, que sea capaz de detener o al menos atenuar la tendencia del raquis a inclinarse y, por tanto, a deformarse. Corregir el aparente desorden equivale a crear otro mucho mayor. La antigua idea del llamado imbalance, término por otra parte espurio, debe ser empleada con todo lujo de precauciones. Apresurémonos a añadir que estos hechos no merman en nada una realidad irmegable, como es la influencia que ejerce el uso de la bipedestación sobre el raquis humano.

CIRCUNSTANCIAS DINÁMICAS

EN EL COMPORTAMIENTO MECÁNICO DEL RAQUIS LUMBAR

Además de su crucial función de soporte, el tramo lumbar cumple misiones dinámicas, por lo general en esquemas de cadena cinética abierta, aunque también de cadena cinética abierta invertida. A veces estas misiones son limitadas, como sucede cuando el tramo lumbar se comporta como mango de un látigo cuya fusta son los tramos dorsal y cervical. En otras ocasiones las vértebras lumbares efectúan un recorrido en cada uno de los tres planos del espacio. Sin embargo, la propia estructura vertebral y la fortaleza de los músculos que la rigen señalan la dedicación de este tramo a tareas más de precisión y de fuerza que de velocidad y por tanto, de recorrido espacial. Prescindiendo, por el momento, del importante factor muscular, recordemos que el efecto mazo o martillo es amplio en el tramo lumbar, puesto que se hallan muy separados uno de otro los cuerpos vertebrales, muy separados cual por cierto incrementa el peligro de aplastamientos. Pero bastará recordar la ecuación que regula las acciones de percusión, V = f • t / m  para comprender que V no podrá alcanzar valores tan elevados como los que se obtienen en el tramo cervical, dada la mayor envergadura de las vértebras lumbares, hecho que incrementa la magnitud de su masa.

El tamaño y la masa de estas vértebras todavía se ven incrementados por la especial relación a este nivel entre los diámetros externo e interno, muy amplio el primero y relativamente reducido el segundo. De nuevo la prueba de que las necesidades de soporte en el tramo lumbar están por encima de las exigencias dinámicas. Hay animales, por lo general de gran tamaño, en los que también existe una notable diferencia de magnitud entre el diámetro externo y el interno de sus vértebras lumbares. Lo hemos podido comprobar, por ejemplo, en los cetáceos. Ello parece indicar que, aunque no sea de carga vertical, el cilindro raquídeo de los animales marinos ha de realizar un trabajo de apreciable intensidad, con exigencias de solidez. Surge en seguida la idea de la fortaleza de sus estructuras musculares, que concede a estos animales un intenso poder dinámico, sin olvidar que, como tales estructuras, actúan los músculos también de elementos de fijación y estabilización adosando las vértebras una contra otra. Cabe citar algún ejemplo práctico, sin salir del citado medio acuático como elemento de desenvolvimiento cinesiológico. Los peces poseen dos tipos de fibras musculares. Una banda central, orientada en sentido longitudinal, de fibras rojas, destinada a la realización de movimientos rápidos. Dos porciones, también dirigidas a lo largo y situadas por encima y por debajo de la banda citada, de fibras blancas. Estas últimas constituyen la mayor parte del paquete muscular de los peces y su papel consiste en actuar en misiones de resistencia. Unas v otras contribuyen a la estabilización de las vértebras, lo cual en los peces, por la especial estructura de su esqueleto, tiene menos importancia que en los mamíferos acuáticos. En todos los casos y aunque la posición para los desplazamientos no sea la erecta, cuanto mayor sea la diferencia entre las magnitudes de los diámetros externo e interno mayor será la capacidad de trabajo, de acuerdo con la fórmula de Love (consúltese el primer trabajo de esta serie, “El raquis como conjunto”).

A pesar de estas afinidades, la acción muscular raquídea del ser humano es por completo diferente de la que tiene lugar en el resto de las especies, lo cual resulta aún más evidente en el tramo lumbar. Antes de pasar a describir estas acciones, parece conveniente dar un esquema de las cifras de movilidad raquídea. Como en los tramos dorsal y cervical, optamos por ofrecer los valores obtenidos por nosotros.

- Flexión ventral, 20 grados. - Flexión dorsal, 15 grados. -Inclinación lateral, derecha e izquierda, 25 grados a cada lado.

- Rotación, derecha e izquierda, 5-10 grados a cada lado.

En cuanto a las acciones musculares son bastante complejas, aunque menos, en lo que se refiere a entramado muscular, que las establecidas en el tramo dorsal, con cuyos músculos poseen los que tienen acción sobre el tramo lumbar fuertes imbricaciones. De modo concreto existe una conjunción de músculos flexores para ambos tramos.

Las acciones musculares específicas a nivel lumbar, siempre dentro de normas esquemáticas, son como se dirá a continuación. Se ha elegido, como fue hecho en el tramo cervical, clasificar acciones relacionadas con el desplazamiento en los tres planos del espacio.

Músculos flexores

Son los mismos que actúan con esta misión en el tramo dorsal. En esquema:

1. Músculos rectos anteriores del abdomen, rectos abdominales o rectos nurilores. Se insertan por arriba, a uno v otro lado de la línea media, en los arcos anteriores y cartílagos costales 5º, 6º, y 7º, y en el borde lateral correspondiente del apéndice xifoides del esternón. Por debajo tornan fuerte inserción en cada borde superior del pubis, entre sínfisis y espina pubiana. AI contraerse tienden a aproximar la pared anterior del tórax al pubis, lo que significa a su vez una aproximación del pubis hacia el esternón, con la consecutiva acción de retroversión sobre la pelvis. No es veraz considerar que cada músculo recto anterior del abdomen posee acciones segmentarias independientes (abdominales superior, medio e inferior). A lo sumo cabe mantener un criterio morfológico, estructural, de músculos poligástricos, dadas las separaciones aponeuróticas que interrumpen el vientre muscular, pero siempre conservando un criterio de unidad funcional. Insistiremos un poco más adelante acerca de las importantes y a veces mal interpretadas acciones funcionales de los músculos rectos del abdomen, flexores del tramo lumbar y retroversores de la pelvis por antonomasia.

2. Músculos oblicuos mayor y menor del abdomen. Están unidos funcionalmente y de aquí que los incluyamos en el mismo apartado. El oblicuo mayor, el más superficial de los músculos anchos de la pared abdominal, se inserta por arriba en las siete últimas costillas y se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en la línea alba a través de la hoja anterior de la vaina de los rectos, concluyendo las fibras más inferiores en el pubis. El oblicuo menor circula en la capa intermedia de los músculos anchos. Desde 10 cartílago costal, apéndice xifoides y cuatro últimos arcos costales, sus fibras se dirigen hacia abajo y hacia fuera para insertarse en la cresta ilíaca, la espina ilíaca anterosuperior y la porción externa del ligamento inguinal externo. Por dentro se une en la línea alba con el resto de los músculos abdominales. Según se indica en los esquemas, las fibras del músculo oblicuo mayor de un lado se continúan con las fibras del oblicuo menor del otro lado, componiendo de este modo un solo elemento activo de flexión dorsolumbar o, si queremos, de flexión del tronco, cuando actúan en conjunto los cuatro músculos de ambos lados, resultando en cambio un importante efecto rotador cuando los que actúan en combinación son los oblicuos mayor y menor contrapuestos, es decir, el oblicuo mayor de un lado continuadas sus fibras en la dirección marcada por las fibras del oblicuo menor del lado contrario.

3. Músculo psoas mayor o, simplemente, músculo psoas y músculo ilíaco. También serán más adelante revisados algunos aspectos acerca de su comportamiento funcional, sobre todo en lo que se refiere al psoas mayor. Los músculos psoas menor, que falta en gran número de personas, y pectíneo apenas tienen interés, salvo en lo que se refiere a citarlos como sinergistas. El músculo psoas o psoas mayor se inserta en los discos intervertebrales establecidos entre D12 y L5, así como en formaciones tendinosas unidas a las porciones laterales de las cuatro primeras vértebras lumbares, en la cara anterior y borde inferior de la duodécima costilla, a nivel de su extremo proximal y por último en las apófisis costiformes de las cuatro primeras vértebras lumbares. Desde aquí las fibras musculares se extienden hacia abajo y afuera hasta insertarse en el trocánter menor, recibiendo poco antes la inserción del tendón del ilíaco, formación proveniente de la porción superior de la fosa ilíaca interna y de la cresta ilíaca, de donde la denominación psoasilíaco dada al conjunto de ambos músculos. El psoasilíaco es poderoso flexor de la cadera, anteversor y elevador del muslo en todas las posiciones. Cuando el músculo se ancla en su inserción periférica femoral y actúan ambos lados a la vez, se invierte el movimiento (cadena cinética abierta invertida) y se produce una flexión lumbar, por acción del psoas, que tira hacia delante de las vértebras y a la vez una anteversión de la pelvis, esta última por contracción del ilíaco. Si actúa el músculo psoas de un solo lado tiene efectos rotador y levemente inclinador lateral. Recordemos tan sólo, de momento, que los músculos abdominales, aunque la labor fundamental le corresponda a los rectos, son retroversores de la pelvis.

Figura 3. Músculo oblicuo mayor y oblicuo menor (A) y transverso (B) del abdomen. A, vista de frente. 1, oblicuo mayor derecho; 2, oblicuo menor izquierdo. B, vista lateral derecha. 1a, línea alba.

1. Transversoespinosos. De este grupo de músculos, extensores cuando actúan en consonancia los de ambos lados, rotadores cuando se contraen los de un solo lado, tan sólo se conservan en el tramo lumbar los multífidos, faltando los laminares y los semiespinosos. En este tramo los multífidos se extienden entre las apófisis costiformes, equivalentes desde el punto de vista morfológico y aun funcional a apófisis transversas y las apófisis espinosas de las vértebras lumbares.

2. Masa común sacrolumbar. Su propia denominación expresa las características anatómicas de este poderoso músculo, alojado a cada lado en los canales lumbar y sacro. De hecho, tan sólo su porción inferior, hasta S1, constituye una verdadera unidad, que ya en el tramo lumbar ofrece la separación en dos componentes bien diferenciados, situados respectivamente en las zonas interna y externa del conjunto.

Músculos extensores

En este grupo están comprendidas las formaciones musculares más poderosas, no ya de la columna lumbar, sino de todo el raquis.

Figura 4. Esquema que muestra las acciones de psoas (ps), lordosante, e iliaco (il), anteversor de la pelvis, cuando toman inserción en el fémur (f); r.a., zona de inserción en el pubis del recto anterior, anteversor de la pelvis y antilordosante. Las flechas indican la dirección de los movimientos.

a) Músculo iliocostal. Situado en la porción externa, se extiende hacia arriba desde la cresta lateral del sacro y la cresta iliaca hasta los ángulos costales de las seis últimas costillas. Es el iliocostal lumbar, que se continúa hacia arriba en el iliocostal dorsal.

b) Músculo dorsal largo. Le corresponde la porción interna de la masa común y asciende desde sus inserciones en la cresta sacra v el ligamento sacroiliaco dorsal para encontrar amarre en los apéndices costiformes y accesorios de las vértebras lumbares. Esta parte lumbar del músculo tiene su continuación en el tramo dorsal.

La masa común es fuertemente extensora del tramo lumbar, lo cual llega a crear un cierre de la amplitud del arco y un incremento, por tanto, del componente lordosante. Algo opuesto a lo que sucede en el tramo dorsal, en el cual la actividad muscular extensora tiende a atenuar la curvadura del arco. Comoquiera que esta actividad muscular extensora en el tramo dorsal depende de los músculos de la masa común sacrolumbar, de los que los dorsales son prolongación, resultará que los intentos de dominar una cifosis dorsal pueden incrementar el grado de lordosis en la zona lumbar, y viceversa. Ya hemos tratado el tema en el trabajo anterior pero algo habrá que añadir en el comentario que será efectuado unos párrafos más adelante. Añadamos que la acción lordosante a nivel lumbar conlleva un desplazamiento en anteversión de la pelvis, lo cual incrementa todavía más la complejidad de estas acciones musculares en el tramo raquídeo lumbar, verdadera encrucijada funcional.

3. Músculo cuadrado lumbar Se extiende a ambos lados de la línea media, entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca correspondientes, pasando por las apófisis costiformes lumbares, en las que se confunden sus fibras con las de los intertransversos. La contracción simultánea de arribos grupos musculares produce extensión, mientras que la acción monolateral desemboca en inclinación lateral.

4. Músculo glúteo mayor. De nuevo, como en el caso del psoas, un músculo específico de la cadera actuando sobre el raquis lumbar. Un músculo que es poderoso extensor de la articulación coxofemoral, claramente antagonista del psoas. Se inserta en la cara externa del ilíaco, en la cresta ilíaca, en la cresta sacra, en el cóccix y en los ligamentos sacroilíaco y sacrociático mayor, conformando una extensa masa muscular que se recoge y afina para insertarse en trocánter mayor. Retroversor del muslo se convierte, al actuar en cadena cinética abierta invertida, tomando el muslo como punto de arranque de su contracción, en retroversor de la pelvis y a la vez en extensor del raquis lumbar, con efecto antilordosante. Si se contrae el músculo tan sólo en uno de los lados, ejerce un ligero efecto rotador. Como sinergistas y colaboradores de los glúteos mayores de estas acciones sobre el raquis lumbar hay que citar a los isquiotibiales.

5. Músculo dorsal ancho Extensor del raquis lumbar, aunque secundario, se cita por su importancia en el autocontrol postural y dinámico en parapléjicos, dada su extensión y la altura de su inervación. En efecto, se trata del músculo con superficie rnás extensa entre todos los del cuerpo humano (Orts Llorca), situado entre el fondo de la corredera bicipital del húmero por arriba y una larga línea de inserciones aponeuróticas (fascia toracolumbar) que se enclavan en todas las apófisis espinosas, desde la correspondiente a D6 hasta la conclusión de la cresta sacra media y finalmente en el tercio posterior de la cresta iliaca por dentro y abajo. Posee fascículos en la cara externa de los cuatro últimos arcos costales. Es aproximador y retroversor del brazo y ejerce sobre raquis lumbar y pelvis efectos extensores y retroversores respectivamente cuando el punto de partida del movimiento se fija en el brazo. Si se contrae en uno solo de los lados, siempre con la zona fija en el brazo, posee efecto de inclinación lateral.

Músculos inclinadores laterales

Tras lo ya dicho queda tan sólo hacer alguna leve especificación. Los músculos que, al contraerse en uno solo de los lados consiguen la inclinación lateral del tramo lumbar, que, en general, es también la del tronco, hacia ese lado, son los siguientes:

- Cuadrado lumbar. -Psoas.

- Glúteo mayor, en sus fibras externas y en esa especie de acción vicariante de la del glúteo mediano que poseen estas fibras.

-Masa común sacrolumbar, en sus dos componentes básicos.

- Dorsal ancho.

-Intertransversarios lumbares. Homólogos de sus homónimos dorsales unen entre sí las apófisis costiformes lumbares, extendiéndose a la transversa de D12 por arriba y al sacro por debajo. Si se contraen los de un lado inclinan el tramo lumbar hacia ese lado. Si actúan los dos grupos a la vez se limitan (Pérez Casas) a sujetar las vértebras entre sí, en una acción similar a la de los interespinosos, sin que se produzcan acciones extensoras ni de otro tipo.

Resta citar la acción ejercida por los glúteos medianos. Al elevar la hemipelvis del lado contrario se transforma cada uno, en lo que al raquis lumbar se refiere, en sinergista del cuadrado lumbar del lado opuesto. Se produce, por tanto, una inclinación hacia el lado contrario. Como sinergistas del glúteo mediano y en su mismo lado cabe citar al tensor de la fascia lata y, de forma más secundaria, al glúteo menor. Ya se ha comentado la posible colaboración en este sentido del glúteo mayor, a expensas de sus fibras más extensas.

Músculos rotadores

Cabe citar los músculos ya analizados en acciones diferentes, así como expresar algunos datos complementarios.

Transversoespinosos. En el tramo lumbar perviven tan sólo los multífidos, como sabemos, rotadores del tramo lumbar cuando actúan los de un lado.

Psoas. Al revés que los músculos anteriores, hace rotar al raquis lumbar, al contraerse, hacia el lado contrario al del músculo que se ha contraído.

Glúteos mayores. Siempre a partir de sus fibras más externas.

Transverso del abdomen. Nos hemos decidido a citarle a pesar de que se le considera un elemento más de colaboración en la instauración de la prensa abdominal, sin mayores acciones dinámicas. Lo cierto es que las fibras de este músculo tan sólo son transversas en su porción central.

Las fibras superiores son oblicuas hacia arriba y hacia dentro, las inferiores hacia abajo y hacia dentro. Es decir, siguen la misma dirección que las fibras del oblicuo mayor del mismo lado en la porción inferior y del contralateral en la porción superior, lo que significa que puede haber cierto sinergismo en las acciones del transverso y los oblicuos del abdomen tanto en movimientos de flexión como de rotación. Las inserciones comunes en la línea alba y en el pubis, la implantación del músculo transversa en las apófisis costiformes lumbares, parecen estimular esta idea.

Son necesarias algunas palabras acerca de los amarres óseos de las estructuras musculares, sobre todo en lo que se refiere a las peculiares apófisis lumbares. La apófisis espinosa resulta ser un mango poco manejable pero es un soporte fuerte, que permite el trabajo de una gran masa muscular. Ello representaría la posibilidad de realizar trabajo de fuerza v a la vez. de precisión. Mermado este efecto de mango de un mazo que, sin embargo, está presente, la apófisis espinosa puede comportarse como una pala con efectos desplazantes de dirección lateral, lo cual favorecería la realización de movimientos de giro.

Otro tanto cabría decir de las apófisis costiformes, habitualmente llamadas transversas. Son aptas también para favorecer los movimientos de giro, pero su especial disposición a los lados hace pensar también en que conforman sendas cañas para manejar el timón que sería la vértebra. Algo asimilable, aunque con bastantes diferencias, a los que realizan las costillas en el tramo dorsal.

Cualquiera que sea el ejemplo mecánico que busquemos para comprender las acciones dinámicas en el raquis, lo cierto es que estas acciones dependen de la función muscular. A lo largo de este escrito hemos ido encontrando realidades que, sin embargo, son origen de interpretaciones diferentes, contradictorias a veces. Para concluir la exposición del tema vamos a intentar analizar en lo posible algunas de estas situaciones, en un intento de resumen razonado que se refiere, sobre todo, al tramo lumbar, pero que también pretende aclarar aspectos de los otros dos tramos y del conjunto raquídeo. En dos apartados siguientes se estudiarán las acciones musculares y la equilibración raquídea.

Acciones musculares esquemáticas

La especial relación columna lumbar-pelvis hace que los aumentos de la lordosis lumbar estén relacionados con el desplazamiento en anteversión de la pelvis, mientras que, por el contrario, la retroversión de esta última favorece el enderezamiento de la curva lumbar.

Sabemos que la lordosis es necesaria, pero hasta un límite, sobrepasado el cual se convierte en peligrosa. Los músculos permiten correcciones (cinesiterapia) de las posiciones transgredidas, pero, si no son bien tratados, no sólo no corrigen, sino que llegan a producir alteraciones. Recordemos que los músculos extensores son comunes en los tramos lumbar y dorsal, pero mientras en éste tienden al contraerse a atenuar la curva de cifosis en el primero incrementan la de lordosis. Recordemos también que ambas curvas se potencian respectivamente, aumentando cada una al hacerlo la otra. De modo fundamental, los músculos implicados en este juego son la masa común, lordosante, los abdominales, sobre todo rectos mayores, antilordosantes y los posas iliacos, lordosantes.

Todo depende del buen juego de los músculos rectos del abdomen, pero éste no se verá cumplido si para lograr su contracción se elevan las extremidades inferiores. En primer lugar, los músculos se insertan en el pubis, no en el fémur. En segundo término, la elevación de muslos y piernas requiere la acción de los dos proas, que, como el peso a mover es importante, trasladan parte de su esfuerzo en dirección centrípeta, sobre un esquema de cadena cinética abierta invertida, lo que lleva el tramo lumbar hacia delante, aumentando con ello la curva de lordosis. Al mismo tiempo, ambos ilíacos se ven requeridos al esfuerzo y tiran de las alas coxales produciendo una anteversión de la pelvis, cuya instauración incrementa la lordosis. En cambio, al realizar el movimiento lógico de incorporación del tronco, dirigido en dirección caudal, la acción desde el pubis es de retroversión pelviana. Se dice que, al elevar las extremidades inferiores, la lordosis lumbar acaba por atenuarse, pero es al final del movimiento, casi con las piernas en ángulo recto en relación con la horizontal y, además con carácter pasivo, sin que juegue la actividad muscular. Otro obstáculo doctrinal es el referido a la acción del proas como elevador del tronco en el movimiento de flexión lumbar. Es el músculo que nos permite sentarnos en la cama, se nos dice. Muchos han abandonado por este hecho la idea de buscar que se contraigan los abdominales elevando el tronco, prefiriendo la elevación de las extremidades inferiores. Es huir de un mal posible para caer en uno cierto. Elevando las piernas actúan los proas con todo su poder e implican también a los iliacos. Al sentarse, pueden colaborar al principio, cuando comienza el desplazamiento del tronco, pero los rectos intervienen en seguida impidiendo primero la anteversión de la pelvis y produciendo de modo inmediato su retroversión.

Figura 5. Posiciones de acción de los músculos abdominales (recto anterior en los esquemas). A, Posición de decúbito supino con la cadera en situación neutra, a y b, zonas de inserción (tórax y pubis) de los rectos abdominales. B, Al flexionar el muslo en la cadera los puntos de inserción, ahora a' y b', se aproximan uno a otro y disminuye la longitud del músculo en reposo. C, Con la cadera sin flexionar y actuando desde pubis el músculo recto realiza una flexión lumbar, que se acompaña de retroversión de la pelvis. La lordosis lumbar desaparece aquí de manera activa y no de forma pasiva como sucede en B. D, Colocando la pelvis en anteversión forzada, llevando la cadera, con el sujeto en decúbito supino, unos grados en extensión, se alejan uno de otro los puntos de inserción de los músculos rectos, con lo cual la efectividad (trabajo) muscular se incrementa. Lo contrario de lo que sucede en B.

Un segundo aspecto cinesiológico de estirpe muscular sobre el que vale la pena insistir es el que se refiere a la longitud de los músculos rectos del abdomen. Cuanto mayor es la longitud de un músculo, mayor es su capacidad de trabajo, puesto que éste equivale al producto de la fuerza desarrollada por el espacio recorrido. Al flexionar los muslos y las rodillas, como indica el esquema, se pierde longitud, puesto que se aproximan los dos extremos de inserción. Se debe mantener esta longitud de los rectos mayores al máximo, no sólo permaneciendo el sujeto en decúbito supino, sino incluso llevando los muslos hacia atrás, en unos 5 grados de extensión a nivel de las caderas. Aunque ello conlleva una anteversión de la pelvis ésta es pasiva y permite a los músculos un mayor recorrido al contraerse. Es interesante regresar el tronco a la posición de decúbito supino manteniendo activamente su caída por la acción muscular. De este modo se consigue para los rectos abdominales un doble trabajo, en contracción concéntrica al elevar el tronco en flexión y en contracción excéntrica al permitir su descenso controlado.

Equilibración raquídea

Es en el tramo lumbar donde con mayor claridad se manifiesta esta circunstancia mecánica, que ha dado lugar a toda una técnica de corrección de las deformidades del raquis. Ello sucede por la cercanía del tramo a la basa raquídea y por el marcado efecto soporte, razones ambas que consiguen que las acciones equilibradoras sean aquí más evidentes. Porque equilibrar sabemos que significa, en principio, ordenar mecánicamente la basa sacra, cie forma que permanezcan sus dos mitades, a un lado y a otro de la línea media, en el mismo plano horizontal y ello con independencia de la oblicuidad del sacro hacia delante. Cuando se ha producido una asimetría en el soporte posterior del triple apoyo normal de cualquier vértebra, como sucede en las escoliosis lumbares y en las combinadas, el sistema de equilibración sigue siendo válido, aunque entonces lo que se busque es coordinar los vectores necesarios para la obtención de una resultante vertical, que tienda a mantener derecho el segmento o segmentos lumbares afectados. Resultante vertical v segmento raquídeo lumbar. Si las crestas o las extremidades inferiores intervienen o no en el desequilibrio es asunto secundario.

El problema es más complicado cuando, como sucede en muchas hemivértebras, la asimetría surge por encima del tramo lumbar. El efecto equilibrador ha de atravesar amplios segmentos del tallo raquídeo y las combinaciones de fuerzas se hacen difíciles, las curvas han de ser muy valoradas y, en general, se requiere un estudio tan cuidado como minucioso. En la mayor parte de los casos, sin embargo, la clave se hallará en el tramo lumbar. Si las vértebras que lo integran son debidamente alineadas, el resto del raquis responderá de manera adecuada. Conceptos como los de «curva primaria», «curva de compensación» o «escoliosis compensada» pueden inducir a error. Lo mismo cabe decir de técnicas como la cuadripedia, la natación, la electroestimulación o la gimnasia, cuando se aplican buscando en ellas una corrección de las curvas escolióticas. No parece adecuado añadir nada más. La repetición puede resultar de utilidad, pero no la reiteración.

CONCLUSIONES PRÁCTICAS

1. En el tramo lumbar es más manifiesto el efecto soporte que en el resto de los tramos raquídeos. Por eso está más desarrollada la estructura vertebral.

2. También es muy evidente en este tramo el carácter general de verticalidad de toda la columna, a la vez que su influencia en el mantenimiento de las curvas normales. Para esta última misión cuenta con la existencia de lordosis, la cual a su vez viene favorecida por la oblicuidad de la basa sacra.

3. La basa de toda la columna vertebral del ser humano es la superficie superior de la primera vértebra sacra, cuya oblicuidad contribuye también a la existencia de pandeo a lo largo de todo el tallo raquídeo.

4. El sacro y el cóccix no forman parte del raquis. Quedan colgando por debajo de la basa raquídea y de los amarres laterales de ésta a los coxales. El raquis cuenta tan sólo con tres curvas, dos de lordosis en los niveles cervical y lumbar y una de cifosis en el dorsal.

5. Los músculos extensores son comunes a los tramos lumbar y dorsal, si bien en el primero actúan aumentando la curva raquídea a este nivel y en el segundo atenuándola. Esta es una de las razones por la que hay que perseverar en el estudio de las acciones musculares v sus consecuencias.

6. La pelvis desempeña un gran papel en la mecánica del tramo lumbar. Los movimientos de anteversión incrementan la lordosis, los de retroversión la disminuyen. De nuevo se pone de manifiesto la importancia que posee el juego muscular a nivel lumbar.

7. La equilibración raquídea comienza, la mayor parte de las veces, en el tramo lumbar, puesto que es este tramo el que presenta mayor efecto soporte. Si la alteración vertebral desequ¡libradora se halla a un nivel más elevado (tramos dorsal y cervical) las dificultades de actuación se incrementan.