Parálisis cerebral: Revisión de conceptos. Espasticidad: Corrección ortopédica

Ricardo Hernández

Con motivo del Simposium "Actualización en el manejo de la persona con Parálisis Cerebral", celebrado en el Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario "La Mancha - Centro" (Dr. Gil Agudo) los dias 21 y 22 de Junio de 2002 en Alcázar de San Juan (Ciudad Real), se fueron poniendo de manifiesto ante la opinión general diversos problemas y planteamientos específicos que bien merecen algún comentario.

En primer lugar, surgió el aspecto conceptual. Parecía claro que la denominación Parálisis Cerebral (PC) quedaba reservada a las consecuencias que sufría el cerebro del feto en las últimas semanas de gestación y del niño recién nacido en los dos primeros años de vida extrauterina. Es redundante, por tanto, el apellido "infantil", antes muy utilizado y, sin embargo, volvimos a oirlo. Se nos dijo que era porque los niños se hacen viejos y así se mantenía la idea del origen nosológico, pero, entre otras cosas, ello implica muy escasa fé en las posiblidades evolutivas de los pequeños pacientes. Confirma la idea una frase que fue pronunciada : El niño PC ha de disponer durante toda su vida de su fisioterapeuta. Además de falta de fe evolutiva hay aquí pobreza conceptual. ¿Los médicos especialistas no tenemos ningún papel?. ¿Tan solo juega la labor del fisioterapeuta?. En nuestra comunicación, "Actitud del médico rehabilitador ante la Parálisis Cerebral" nos esforzamos por mostrar, por el contrario, que el responsable directo de estos niños ante la Medicina y la Sociedad actuales es el médico rehabilitador. No el neonatólogo, ni el neurólogo, cuyo cometido termina al ser superada la fase de lesión o enfermedad y entrar el paciente en fase de discapacidad. Las acciones fisioterápicas prestan su colaboración en determinados momentos y casos, pero sin un médico "de cabecera" el niño con PC será una especie de huérfano clínico.

Nos llamó también la atención el hecho de que algún pediatra incluía en el ámbito de la PC un gran número de enfermedades genéticas. Pensábamos que se creaba un buen conflicto científico y no solo conceptual al conceder la misma entidad a ambos grupos nosológicos, tan notoriamente diferentes.

Una de las claves de la actuación del médico rehabilitador ante la PC reside en el conocimiento de las etapas evolutivas del recién nacido, desde los reflejos más primitivos a las metas biológicas más decisivas, lo cual va marcando el avance de cada paciente en la conquista de su vida de relación. Es lo que llamamos Nivel Evolutivo, que debemos saber medir si queremos calibrar el avance conseguido. Pues bien, estos datos clínicos fueron presentados como fundamento de un método específico, el de Vojta, que, siguiendo la senda de algunas opiniones, presta ayuda al fisioterapeuta en su labor, aunque en realidad queda muy lejos de las posibilidades que puede ofrecer un médico rehabilitador especializado. El cual lo único que busca es la maduración del cerebro de su paciente, a través de un arsenal de acciones clínico-terapéuticas, que va desde el simple estímulo a la corrección de deformidades, pasando por la prevención de estas, hasta lograr el máximo de posibilidades de desenvolvimiento sociológico de cada paciente. Lo cual se consigue "despertando" al cerebro para que alcance el máximo de posibilidades mentales y se ocupe del mando de lo instrumental, a la vez que se mantiene en situación adecuada de funcionalidad todo el arsenal de instrumentos, ya sean la mano, los elementos y órganos del lenguaje, los componentes que permiten la deambulación o, en un tramo más elevado, la integración social del paciente. En suma, el verdadero especialista en discapacidades, ignorando métodos estereotipados y en realidad muchas veces negativos, busca que se produzca la conexión entre el órgano ideativo por excelencia, el cerebro, y los instrumentos manifestativos. Tiene que haber una destrucción muy intensa del cerebro para que no se llegue a conseguir una conexión satisfactoria y esta destrucción es muy rara, por no decir inexistente, en los síndromes que son verdaderamente de PC. Insistimos en que todo ello obliga a un control de lo ideativo y a la salud somática de los estratos manifestativos. De poco sirve conseguir al fin la maduración cerebral si se ha anulado la capacidad de acción de la mano o de las extremidades inferiores mediante unas acciones quirúrgicas. Y esto no se consigue buscando "signos de riesgo neurológico".

Con respecto precisamente a los métodos fisioterápicos específicos, el Dr. Mariano Flórez, del Servicio de Rehabilitación de la Fundación Hospital Alcorcón, hizo un análisis en profundidad de los mismos, concluyendo con firmeza en su absoluta falta de utilidad. De aquí que según las épocas impere uno u otro, se busque utilizar reflejos primitivos o, por el contrario, se luche por anularlos. Yo recuerdo, de mi estancia en Copenhague, una bella película realizada en el acuario de aquella ciudad por Temple Fay, que intentaba mostrar claves de actuación sobre los niños con PC comparando el actuar de los recién nacidos con el comportamiento natatorio de los animales acuáticos. Ahora estoy seguro de que nadie se acuerda de su nombre ni de otros muchos de una lista que ya va siendo sospechosamente larga en apellidos de limitada vigencia. Van pasando los Bobath, que parecían llenos de razón pero que han creado muchas barreras. Por ejemplo, esa prohibición de buscar una nueva etapa evolutiva, digamos la de bipedestación, si no estaba cumplida la anterior, en este caso el gateo, ha conducido a muchas luxaciones de cadera y a deformidades, contracturas y retracciones de miembros inferiores que han obligado a acciones quirúrgicas totalmente innecesarias e improcedentes que, con una visión más real del problema, hubieran sido evitadas. Ellos ignoraban la ley de las presiones y otros muchos aspectos de Medicina Ortopédica, pero ello no justifica el comportamiento que impusieron. Ahora están cayendo en el olvido, como parece que Vojta, y aunque esté ahora surgiendo Petó, también a la larga será olvidado. Quizá encierre una visión algo más global de la situación biológica de los pacientes, pero sus premisas técnicas recuerdan bastantes aspectos del científica y repetidamente proscrito Doman - Delacato. No. El camino es mucho más complejo, el bagage médico mucho más rico, más clínico, más holístico. Tampoco ha servido de mucho intentar suplantar a la fisioterapia con acciones que solo cambian de denominación, como pueden ser las pretendidas técnicas de "psicomotricidad" o de "estimulación precoz" o "temprana". Sin la presencia de un médico especialista en discapacidades, con mente abierta a la integración de todos los factores que conforman la entidad llamada "persona", todo quedará muy lejos de la meta a la que es lícito intentar llegar. Estamos ante niños, no ante reflejos neurológicos, aunque estos nos puedan servir a veces.

El aspecto quirúrgico en PC sigue teniendo vigencia tan solo y precisamente por ese insuficiente caudal de médicos auténticamente especializados en el problema. El pequeño paciente no tiene por qué sufrir retracciones de sus tendones, contracturas de sus músculos. Que, además, aunque surgieren, nunca serán tributarias de acciones quirurgicas. El origen de todo, recordemos, está en el cerebro, no en los músculos ni en los tendones. Si estos sufren de algo es de aislamiento, de falta de mando central. Alguien tiene que suplir de algún modo esta orfandad hasta que se establezca la debida conexión entre lo ideativo y lo instrumental. Nuestra técnica de "corrección ortopédica" de la espasticidad está llamada a solucionar en principio cualquier caso que se presente en las formas clínicas espásticas, tan frecuentes, siempre que el paciente nos llegue a tiempo, "temprano", podríamos decir, emulando la expresión usada para indicar esa pretendida "estimulación". Así, apuntalando hipotonías, anulando espasticidades, corrigiendo ejes alterados, previniendo posibles deformidades futuras, a la vez que estimulando la acción cortical no solo mediante estímulos sino a través de acciones medicamentosas, se consiguen los mejores resultados. Por intensa que sea la espasticidad, si se actúa a tiempo y con ortodoxia es dificil que se llegue a luxar una cadera, a crearse un problema de crecimiento muscular, a establecerse una retracción tendinosa. El Dr. Conejero, de Sevilla, fue también honrado en su exposición y confesó que las acciones quirúrgicas no ofrecen soluciones reales. No constituyen el método más adecuado de actuación en pacientes con PC. Esas facetas de "prevención" que, según expusimos en nuestra comunicación, contiene en su práctica clínica y terapéutica la "rehabilitación", bastan y sobran, como venimos diciendo, para evitar que el niño con PC caiga en complicaciones adicionales ulteriores. Antes de profundizar más en ello conviene decir unas palabras sobre otra posible técnica de corrección de la espasticidad, como es la aplicación en los músculos afectos de toxina botulínica.

Se ocupó de este interesante aspecto el Dr. Fernández-Bravo, miembro importante del Servicio de Rehabilitación organizador del Simposium. La espasticidad surge en los músculos con sobrecarga inervacional por ausencia o insuficiencia de los impulsos inhibidores que provienen del cerebro sin que exista, al contrario de lo que sucede en la rigidez, un incremento de los controles facilitadores provistos por la formación reticulada y el sistema palidal, puesto que falla la via piramidal, pero está conservada la ación del neoestriado y el cerebelo. La espasticidad encuentra su máxima expresión en los músculos antigravitacionales, como son los extensores en la extremidad inferior y los flexores en la superior, pero se producen situaciones de acción combinada, entre las que resultan típicas el flexo de cadera y de rodilla por efecto mecánico del equinismo que produce el típico predominio del triceps sural. Todo esto crea unos desequilibrios posturales y dinámicos que dificultan la labor cerebral, de por sí alterada. Con la toxina botulínica se intenta atenuar dominios musculares en busca de un juego coherente agonista - antagonista. Todavía no hay seguridad de la eficacia de esta técnica, aunque se mantiene la esperanza. Por lo poco que yo he visto la hiperacción muscular se transforma en hipoacción o, dicho de otro modo, la parálisis espástica se convierte en parálisis fláccida, hipotónica, como sucedería en una secuela poliomielítica. Así es dificil conectar el mando cerebral, que tras luchar y abandonar ante un instrumento que se muestra irreductible, se encuentra ahora sin instrumento sobre el que intervenir. No hay duda, sin embargo, de que el estudio deber ser realizado.

Queda por citar algún otro aspecto en este apartado de Revisión de conceptos. En primer lugar el de los síndromes convulsivantes. Las crisis convulsivas tienen muchos orígenes, lo que conduce a la aparición de diferentes cuadros clínicos, entre ellos los epilépticos. Pero hay otras causas de convulsiones, entre ellas la inmadurez cerebral. Se da esto también en lo captativo. Niños que parecen ambliopes, incluso ciegos, o sordos, ven y oyen aceptablemente cuando ha madurado la zona cortical pertinente. Algo parecido sucede con las convulsiones. En cuanto las conexiones cerebrales son suficientes aquellas desaparecen, lo que significa que hay que dar medicamentos que favorezcan la maduración encefálica. Los antiepilépticos tienen el inconveniente de frenarla y de este modo se va estabilizando el cuadro convulsivo hasta que el niño PC se convierte en auténtico epiléptico. Utilizamos una etapa con clonazepán a dosis bajas para sustituir a los antiepilépticos mayores, hasta eliminación de los mismos y, a la larga, del propio clonazepán. A la vez utilizamos un estimulador de la función neuronal, como es el piracetam, unido a un vasodilatador del tipo de la vincamina o la dihidroergocristina. Este último tipo de tratamiento lo empleamos, salvo en casos muy leves, en todos nuestros pacientes PC. Los cuales van mejorando a la vez en sus facetas sensorial, mental, expresiva y motórica.

Un último aspecto a comentar. La PC no es una "enfermedad cerebral motora", como antaño se pensaba y aún todavía pudimos oir en Alcázar de San Juan. El cerebro se halla alterado en las funciones que acabamos de citar, sensorial, mental, expresiva y motórica, en una de ellas o en varias, según el caso o la fisonomía clínica presente. Puede haber PC muy inteligentes y otros ser casi oligofrénicos, unos tienen trastornos logopédicos o foniátricos y otros no, algunos aparentan, ya lo hemos dicho, sordera o ceguera o plantean problemas de orientación o aprendizaje por deficiencia visual y, por último, aunque la afectación motórica es frecuente, puede no existir ningún detrimento en este campo instrumental. La afectación múltiple es frecuente. Un caso típico es el de Demóstenes, el gran orador griego. Se nos decía que era tartamudo pero hemos podido demostrar que padeció una forma leve de PC que le afectó en lo expresivo (tal vez una disartria), en lo motórico, puesto que su madre no podía llevarle a la palestra a realizar sus ejercicios gimnásticos por su torpeza y, de algún modo, en lo mental, dado que ordenaba y exponía mejor que nadie sus discursos, pero, si era interrumpido por alguien para interpelarle, comentando o preguntando algo, se quedaba en blanco hasta que podía retomar el hilo de su exposición. Este último hecho está confirmado por la necesidad, constatada, de llevar un ayudante, el cual intervenía en los momentos conflictivos respondiendo en lugar del orador. Se ha conservado el nombre de este ayudante, Demades, del que existe recogida noticia de varias intervenciones ayudando a su maestro.

Espasticidad. Corrección ortopédica.

El músculo espástico mantiene su situación de dominio porque sus antagonistas son incapaces de actuar venciendo su preponderancia y porque el cerebro, según el axioma de Beevor, entiende de movimientos, pero no de músculos y pasa muy pronto a ignorar la situación establecida. Aquel segmento motor ha dejado de existir para él. Tan solo facilitando la actuación cerebral se obtendrá una respuesta armónica, pero, para ello, es preciso antes romper la disarmonia existente, logrando que se reestablezca el juego normal agonista - antagonista, atenuando la preponderancia de aquel y dando pie para que este último pueda ofrecer su competencia funcional. Con lo que el cerebro, olvidada su pereza, pasará a tomar el mando de la situación.

El equilibrio en las acciones musculares mal coordinadas puede conseguirse de forma teórica en uno de dos sentidos : 1.- Fortalecimiento de los grupos débiles, por ejemplo mediante electroestimulación. 2.- Atenuación de la fuerza contráctil de los grupos imperantes. Creemos que el primero de los sistemas no es el ideal, puesto que tan solo estamos consiguiendo un control derivativo, sustituyendo al cerebro por un electroestimulador. No obstante puede quedar como técnica complementaria de otras estimulaciones. El debilitamiento de los músculos espásticos se consigue creándoles un antagonismo superior al que ofrecen los inoperantes fascículos musculares sometidos, para lo cual la técnica más aconsejable es la inmovilización forzada con escayola, una escayola adaptada a cada uno de los segmentos motores que se intenta dominar. La tendencia, muy extendida, hacia los estiramientos, es contraproducente, puesto que estos estiramientos producen un estímulo que exacerba la acción contracturante del músculo espástico. El factor tiempo juega un papel importante. El fisioterapeuta no puede, si es que la consigue, mantener su acción antiespástica porque no es capaz de dilatar su esfuerzo sino unos minutos. El yeso actúa durante horas o dias y es el músculo entonces el que no puede mantener tanto tiempo su actividad inervacional sobrecargada. Al quitar el yeso aparece decontraído, muchas veces incluso fláccido, lo cual permite que los grupos antes inoperantes puedan comenzar a contraerse. Al menos, todo ello está sirviendo para que el cerebro advierta que ahora ya puede comenzar a dominar la situación. En estos momentos es cuando de verdad se puede cumplir con eficacia la colaboración de los fisioterapeutas, incapaces en cambio de vencer una espasticidad importante.

Los yesos correctores han de ser colocados, según lo dicho, creando un mínimo grado de estiramiento en contra de la tendencia muscular, lo que obliga a un importante esfuerzo por parte del médico, puesto que no solo tiene que forzar la acción espástica del músculo a tratar, sino que ha de mantener este esfuerzo hasta que el yeso fragüe lo suficiente. De otro modo, la fuerza muscular vencerá la resistencia del yeso aún no fraguado y la técnica fracasará. Conviene aclarar que el estiramiento no es preciso que sea intenso. Basta con romper la tendencia a la contracción concéntrica del músculo espástico e iniciar un estímulo que busque provocar en su seno una contracción excéntrica. El resto lo hacen el yeso colocado y el tiempo que se mantiene su acción.

Cada zona del aparato locomotor requiere un modelo específico de escayolado. En el tobillo, una de las localizaciones más habituales dada la frecuente presencia de equinismo, es típico el que llamamos botín. Son importantes también el yeso cerrado de mano, el yeso de rodilla, el de cadera y el de codo. En un escrito ulterior ofreceremos algunos aspectos iconográficos.

Un importante corolario de esta técnica de corrección ortopédica de la espasticidad reside en el corte de los yesos, una vez fraguados. Cuando se ha conseguido la decontracción, para lo cual hemos dejado transcurrir un espacio de 2 o 3 dias desde la colocación del yeso y siempre con la garantía de que este ha fraguado por completo, se da un corte en la zona adecuada y se abre el yeso, que cede de forma casi sorprendente, arrastrando al segmento motor contenido en su interior, antes espástico. Se fija el yeso, mediante pequeñas piezas que actúan de cuñas, en la nueva posición obtenida y se mantiene el conjunto unos dias. En tobillo no solemos dar ningún corte, por las características inherentes a la zona anatómica, lo cual dificulta no poco los logros, que requieren un mayor esfuerzo directo por parte del médico, obligado a vencer con sus manos y su habilidad, más que en otras localizaciones, el componente espástico. El tiempo de mantenimiento del yeso corrector es también mayor en el tobillo, de 8 a 15 dias, que en el resto de localizaciones. En muñeca y mano no solemos pasar de los 7 - 8 dias.

Recogemos en este escrito algunos ejemplos prácticos, obtenidos del quehacer diario de muchos años. No van a ser de modo exclusivo casos de PC. Serán también citados casos de espasticidad en diferentes edades y de orígenes distintos con el fin de completar mejor la visión del problema. Se habla en el texto de "alza anterior" y conviene aclarar que denominamos así al efecto mecánico que produce una especie de tacón anterior, que se coloca tanto en el botín de yeso como en el zapato y que produce sobre el tobillo un esfuerzo talizante que, a su vez, favorece la extensión de la rodilla. Se emplea esta técnica cuando el equinismo posee suficiente plasticidad para que ceda el músculo triceps tan solo por la acción del peso del cuerpo.

Ejemplos.

1.- Arantxa A. V. Nacida en 1971 (Ha 5454). PC espástica predominio hemi izquierdo. Acude con nueve años e intensa deformidad en equino-varo del tobillo izquierdo que ha creado acortamiento de toda la extremidad. Se da armonía al conjunto con dos botines, disminuyendo la asimetría, pero la técnica no es bien aceptada en el medio familiar, prefiriendo recurrir a uno de los mayores enemigos con que cuentan estos pacientes, el calzado a medida. No obstante, a lo largo del tiempo se coloca algún esporádico botín de yeso, que obliga siempre a grandes esfuerzos y que mitiga momentáneamente la situación, pasando largas temporadas volviendo a confiar en el calzado. En la actualidad utiliza férula nocturna antiequino en lado izquierdo.

2.- Ana T. H., nacida en 1986 ( 7573). PC espástica predominio hemi izquierdo. Acude con un año y dos meses de edad, con fuerte equinismo y marcada retracción del

triceps sural, en vísperas de ser intervenida. Se coloca botín de yeso en posición neutra, manteniéndolo 10 días y a continuación otro en talo durante 8 dias. A partir de aquí bastó con el uso temporal de alza anterior. Buena evolución, hasta nivel personalístico muy aceptable. En la actualidad tiene 16 años y nunca hubo más problemas de espasticidad.

3.- Susana A. R. Nace en 1996 ( 10.813). Un año 11 meses cuando acude a la consulta. Espasticidad periférica, predominio derecho, con hipotonía central. (Tronco). Botín de yeso en ambos lados a la vez durante 15 dias. Última revisión Julio 2002. Tiende a equinismo al correr por lo que se recomienda alza anterior en lado izquierdo.

4.- Iñigo R. B. Visto en 1981. (5963). A los 19 años traumatismo cráneoencefálico (tráfico). 9 dias en coma, 23 en UVI. Hemiparesia izquierda. Bastó, junto a la fisioterapia y la medicación, con alza anterior de 1 cm. Es ejecutivo de una empresa.

5.- Pablo A. F. Nacido en 1995. (10.905). Acude con 3 años. PC forma espástica hemi izquierda. Botín de yeso 14 dias y férula extensora de muñeca y dedos con pulgar libre. Queda acortamiento de e. i. izquierda, consiguiendo con alza uniforme igualar longitudes en 4 meses. Episodios ulteriores de asimetría en el crecimiento de extremidades inferiores que se solventan bien con alza anterior. En la última revisión de Julio de 2002 hay de nuevo asimetría y equinismo. Se recomiendo alza desigual, 1 cm. en talón y 1,8 cms. delante. En caso necesario se colocaría nuevo botín de yeso.

6.- Asunción F. C. 1975. (3.498). 45 años. Hemiplejia izquierda postembolia sufrida 11 meses antes de acudir a la consulta. Intenso equino varo ante el que se muestra inoperante el antiequino de Klenzack de que va provista. Mano y codo sin ningún grado de acción. Férula extensora de muñeca y dedos, seguida, para alternar su uso, de férula flexora dorsal de muñeca, con dedos libres, artificio antipronador y hasta 3 botines. Con ello inicia acciones en codo y mano y consigue marcha suficiente, todo lo cual va mejorando con fisioterapia. Se desenvuelve bien en supuesto de trabajo. (Oficina).

7.- Sara G. A. Nacida en 1981. Intervenida al año de edad de angioma frontal. Acude a nuestro Servicio Hospitalario cuando tiene seis años, con hemiparesia izquierda que afecta sobre todo a extremidad superior, inoperante. Con férula de mano y antipronador se van consiguiendo acciones voluntarias. Hubo crisis convulsivas que trataban con Tegretol y Neosidantoína, medicación que fuimos sustituyendo por clonazepan entre Enero y Mayo de 1988, terminando por eliminar también el último preparado. A la vez le dimos Nootropil y Devincal alternando. Desaparecen las convulsiones. Evolucioa bien. Se le sigue vigilando una escoliosis.

8.- Raquel M. N. 29 años. (11.635). Acude a consulta en 2002, dos años después de sufrir traumatismo cráneo-encefálico, un mes en coma. Válvula de derivación de LCR. Silla de ruedas. Algún monosílabo. Intensísima deformidad de muñecas, manos y tobillos (flexo y equino-varo irreductibles). Peor lado derecho, por lo que se colocan yeso cerrado de muñeca y dedos y botín en lado izquierdo. Casi en seguida consigue mantener cabeza y presta atención. A los tres dias se abre el yeso de la muñeca, consiguiendo con facilidad la posición neutra y cuatro dias después se colocan los dedos en extensión. A la semana se quita el yeso de muñeca y mano y se confecciona férula en flexión dorsal de muñeca. Consigue pinza. Al quitar el botín existe apoyo perfecto de talón. Se confecciona no obstante férula antiequino. En informe de la Clínica Universitaria de Navarra, al revisar la válvula de derivación ventricular, se lee : "Espectacular mejoría de la posición de muñeca y pie izquierdos". El siguiente paso es vencer las deformidades de lado derecho, lo que se consigue con alguna mayor dificultad. Se dejan también férulas para ambas extremidades derechas. Actualmente trabaja con sus fisioterapeutas.

Setiembre 2002